Cirugía prostática con laparoscopia

1 – Introducción a la próstata y sus afecciones más comunes

La próstata es un órgano glandular, propio del sexo masculino, que desempeña un importante papel en la reproducción humana del hombre.

Ubicado alrededor de la uretra urinaria, justo por debajo de la vejiga y por delante del recto, la próstata normal posee un tamaño similar al de una nuez. Esta disposición anatómica eleva el compromiso de las vías urinarias si la glándula se ve agrandada o si ocurre hipertrofia.

Dentro de las funciones que cumple la próstata se encuentran la secreción de líquido seminal (junto a las vesículas seminales) y la redirección del semen (conjugado con el esperma) en el momento de la eyaculación masculina.

La próstata además, ejerce una función de válvula que impide el paso de orina hacia los testículos (que desencadenaría una infección escrotal, una emergencia urológica) e impulsa el semen cuando se estimula sexualmente y así, producir la eyaculación.

El semen que es eyaculado contiene una mezcla prácticamente perfecta de sustancias químicas que son necesarias para que los espermatozoides se mantengan con vida dentro del canal vaginal de la mujer y lleven a cabo la posterior fertilización del óvulo. Estas sustancias químicas producidas por la próstata y que soportan los espermatozoides son las siguientes:

–Fructosa, un tipo de azúcar que funciona como un sustento nutricional.

–Fibrinógeno, que le da consistencia al semen (si fuera muy acuoso tendría dificultades para mantenerse en la cavidad femenina).

–Enzimas necesarias para la fertilización del óvulo.

–Agentes antibióticos.

Las funciones secretoras de la glándula están reguladas por factores hormonales andrológicos, de los cuales, la testosterona lleva el rol más fundamental.

Los tejidos prostáticos están compuestos por células con alto número de receptores para la testosterona y que reaccionan ante los niveles sanguíneos circundantes de esta hormona.

Sin embargo, con el paso de los años y con el conjunto de cambios hormonales propios del envejecimiento, los tejidos de la glándula se hacen hipersensibles a la hormona haciendo que esta se agrande o hipertrofie excesivamente. A esto se le conoce como hiperplasia benigna de próstata (HBP), que se trata con medicamentos que reducen el número de receptores androgénicos, y por ende, la sensibilidad a estas hormonas. Esta patología masculina es muy frecuente en hombres mayores a partir de la cuarta década de vida.

Por otro lado. Existen patologías más agresivas que también tienen alta prevalencia, como el cáncer de próstata.

El cáncer de próstata es por mucho, la neoplasia maligna más frecuente en hombres de edades adultas avanzadas. Se trata de la malignización progresiva de los tejidos prostáticos que cursa además, con el agrandamiento de la próstata dificultando la micción y el incremento del riesgo de invasión a tejidos vecinos (o metástasis) si no es tratado oportunamente.

El éxito del tratamiento contra el cáncer de próstata es directamente proporcional a la fase en la que es detectado. El diagnóstico del cáncer de próstata comienza con la detección de un agrandamiento de próstata a través de un examen físico conocido como tacto rectal digital.

El tacto rectal digital y el análisis de los niveles sanguíneos de antígeno prostático (PSA) han sido la piedra angular de una sospecha de agrandamiento de próstata. El diagnóstico del cáncer se realiza en base a una minuciosa revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente, la exploración física y la realización de una biopsia, hoy dia guiada por fusión con imágenes de ecografía.

2 – ¿Cuándo debe realizarse una prostatectomía radical?

La prostatectomía radical consiste en la extracción completa de la próstata al existir un proceso neoplásico severo (o hiperplásico) que compromete al órgano y a la salud del organismo en general. La patología que más se beneficia de esta técnica quirúrgica es el cáncer de próstata, también conocido como carcinoma prostático.

La prostatectomía radical con métodos laparoscópicos se indica en pacientes masculinos con cáncer en la porción glandular de la próstata (o adenocarcinoma) y sin metástasis, debido a que esto último implica la invasión a tejidos cercanos como ganglios linfáticos y más dificultad para identificar las estructuras afectadas y extirparlas.

3 – ¿Cuáles son las ventajas de este procedimiento frente a las técnicas convencionales como la cirugía abierta?

La cirugía abierta para prostatectomía radical o total requiere, por lo mínimo, una incisión abdominopélvica de 20 centímetros mientras que, con laparoscopia solo se necesitan entre cuatro y cinco punto de incisión menor a dos centímetros. Esto hace que el procedimiento tenga una mejor tasa de recuperación, con complicaciones mínimas y dejando una cicatriz casi imperceptible.

• Pérdida mínima de sangre (cerca de 150 ml por lo que no es necesario recibir transfusiones de sangre).
• Estancia en el hospital no mayor a dos días y el paciente puede regresar a casa.
• Menos dolor y riesgo de infección.
• Procedimiento rápido. No suele exceder las dos o tres horas en quirófano.
• Regreso a labores cotidianas en dos semanas.

4 – Procedimiento y técnica, ¿en qué consiste?

• Preparación previa

 Antes de la intervención quirúrgica, el cirujano realiza una serie de consultas para examinar al paciente y pedir estudios por imágenes como resonancias y ecosonogramas. Esto sirve para evaluar el estado de la próstata y prever cómo será la cirugía. También se indican algunos exámenes de sangre para determinar la química sanguínea por medio de un hemograma.

Sumado a esto, también se recomienda que el paciente modifique algunos hábitos y estilos de vida como: 

• Dejar de consumir fármacos anticoagulantes (con los que se aumenta el riesgo de sangrado).
• Dejar de consumir analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
• Mantener una dieta líquida o semilíquida en las 24 horas anteriores a la cirugía.
• Probablemente también se indique la abstinencia de alcohol, tabaco y cualquier tipo de narcótico.

• •  ¿Cómo es la anestesia para la cirugía?

La anestesia que se requiere en este tipo de intervención quirúrgica es la anestesia general dado la anatomía del abdomen y la pelvis, que contienen abundantes tractos nerviosos importantes. Esto asegura que el procedimiento sea totalmente indoloro.

Antes de la intervención se realizan algunas pruebas para determinar el tipo de anestesia adecuado al paciente, en cuanto a fármaco y dosis. También sirve para descartar cualquier hipersensibilidad a la misma.

• • Durante la cirugía: el paso a paso

El equipo de cirujanos realiza algunas incisiones en el abdomen, generalmente entre cuatro y cinco incisiones de dos centímetros aproximadamente. Por estos orificios serán insertados los instrumentos quirúrgicos necesarios para la resección total de la glándula y una cámara de vídeo que servirá para mostrar la ejecución del procedimiento en un monitor de TV.

 Una vez realizados los orificios hacia la cavidad pélvica, el cirujano urólogo procede a:

1.     Acceder hasta la posición anatómica de la próstata, por debajo de la vejiga urinaria.
2.     Separar la próstata de los tejidos vecinos, especialmente de los tejidos conjuntivos de sostén adheridos a ella.
3.     Cortar los vasos sanguíneos y nervios que van a la glándula.
4.     Cortar el pedículo de fijación a la vejiga urinaria y a la uretra (la porción prostática de la uretra es extirpada completamente).
5.   Se extrae la próstata y las vesículas seminales.
6.     Se reconecta el extremo superior de la uretra con la porción inferior de la vejiga.
7.     Se suturan los orificios de entrada de los instrumentos laparoscópicos. 

Es probable que se extraigan también algunos ganglios linfáticos para estudios y biopsias.

• •  Cuidados para después de la cirugía prostática por laparoscopia

 Después de la cirugía los médicos mantendrán al paciente durante dos o tres días en el hospital para monitorear su progreso y prevenir cualquier complicación que pudiera desarrollarse.

 Además, la dieta del paciente será líquida o semilíquida. Progresivamente se irán incorporando alimentos más sólidos hasta restablecer por completo la alimentación habitual del paciente.

 También se indican medicamentos para aliviar el dolor postoperatorio y antibióticos para prevenir infecciones.

 El paciente debe permanecer dos o tres semanas de reposo físico en casa, cuidando de no realizar ejercicio físico extenuante o levantar pesadas cargas. Se recomienda que el paciente camine un poco más cada día para aumentar el riesgo sanguíneo hasta volver a desempeñar las actividades cotidianas.

5 – Prostatectomía radical por laparoscopia robótica ¿cuál es la diferencia con la laparoscopia tradicional?

La laparoscopia tradicional y la laparoscopia robótica se fundamentan en la misma técnica: un conjunto de aparatos quirúrgicos introducidos en alguna cavidad y una cámara de vídeo que ayude a observar el procedimiento. La diferencia entre estas dos variantes radica en el instrumentista.

En la cirugía laparoscópica tradicional, los cirujanos ejecutan las técnicas y procedimientos en el sitio mismo, manipulando los instrumentos ellos mismos. Se requieren entre dos y tres cirujanos en quirófano para ejecutar coordinadamente la intervención.

Con la laparoscopia robótica (o asistida por robot) el cirujano se sienta frente a un panel de controles y con ayuda de un monitor de TV va moviendo los instrumentos dentro del cuerpo del paciente. El sistema tiene brazos robóticos y se mueven en concordancia con los movimientos del médico.

En esta última técnica, se requiere el médico cirujano cuente habilidades específicas para esta técnica, la cual ofrece mejores resultados aún que la laparoscopia tradicional.

6 – ¿Cuáles son los resultados?

Se calcula que el 97 por ciento de los pacientes con carcinoma prostático localizado alcanzan resultados positivos posteriores a una prostatectomía radical laparoscópica. Evidentemente estos resultados pueden variar de paciente a paciente a la cantidad de tejido prostático extirpado. En algunos casos de extraen tejidos adyacentes a la próstata como tejido graso, vesículas seminales y algo de uretra o vejiga urinaria.

7 – ¿Cuánto tiempo dura la cirugía de prostatectomía por laparoscopia?

El tiempo requerido para ejecutar una prostatectomía radical por laparoscopia puede variar de entre 2 horas 30 minutos y 3 horas 30 minutos dependiendo de la anatomía de cada individuo, el tamaño de la próstata y si es requerido extirpar otros tejidos circundantes.

La mayoría de los pacientes pueden regresar a casa el día siguiente a la intervención por lo que la estancia hospitalaria es mínima, aunque si se requiere reposo en casa. Dos o tres semana son suficientes para regresar a las actividades cotidianas por completo. Será el médico tratante el encargado de indicar cuanto tiempo es necesario con base a los chequeos posquirúrgicos.

8 – Preguntas frecuentes

• • ¿Cuáles son los riesgos y posibles complicaciones?

 Dado a que se usan métodos laparoscópicos mínimamente invasivos, los riesgos y la probabilidad de complicaciones post intervención son muy pequeños. 

No obstante, dentro de las complicaciones que pudieran darse se encuentran: 

• Sangre en la orina (hematuria).
• Infecciones, especialmente de tracto urinario (ITU).
• Dolor post quirúrgico, que se trata con analgésicos.
• Hematomas en los sitios cercanos a los orificios de la laparoscopia.

Según la Asociación Europea de Urología, se calcula que casi el 9 por ciento de los hombres sometidos a esta intervención desarrollan incontinencia urinaria debido a que es probable que durante la extracción de la próstata se corten algunos haces nerviosos que controlan el músculo esfínter de la vejiga, que se relaja durante la micción.

Es difícil predecir cuánta probabilidad existe de producir incontinencia urinaria antes de la intervención quirúrgica.

• • ¿Podría desarrollarse disfunción eréctil por una cirugía de este tipo?

La disfunción eréctil (DE) representa el riesgo más importante y con mayor prevalencia que se corre al realizar una prostatectomía radical, sea cual fuere su modalidad quirúrgica.

 Evidentemente, los médicos guardan mucho cuidado al realizar la extirpación de la próstata y de dejar intactos el conjunto de nervios que inervan al pene y las estructuras genitales. Sin embargo, la anatomía indica que existe una estrecha relación entre la glándula y estos nervios, por lo que al extraerlo también se lleva consigo algo de nervios, disminuyendo la sensibilidad de la zona y la respuesta eréctil de los cuerpos cavernosos.

No obstante, no todo está perdido. Si ocurre impotencia sexual masculina, disfunción eréctil o erecciones débiles pueden recurrirse a otros métodos terapéuticos para mantener la vida sexual activa de los pacientes. Estos métodos terapéuticos incluyen: 

• Fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa 5, mejor conocidos como retardantes del tipo sildenafilo, taladafilo o vardenafilo. Generalmente vía oral, en comprimidos.
• Inyecciones intracavernosas de fármacos vasodilatadores, con excelentes resultados a corto y mediano plazo.
• Bombas de succión o al vacío.
• Implantes de pene.

 La Asociación Europea de Urología habla de 40,9 por ciento de riesgo de desarrollar DE posterior a una intervención de prostatectomía radical. 

• • ¿Es necesario usar sonda vesical para orinar después de la intervención? ¿Por cuánto tiempo debe estar colocada? 

Sí, es necesario usar catéter o sonda vesical durante algún tiempo posterior a la cirugía de prostatectomía radical debido a que se requiere dar oportunidad a los tejidos uretrales a que se reconecten y cicatricen. Generalmente se requieren entre dos y tres semanas con sonda.

• • ¿Se pueden tener relaciones sexuales después de la cirugía de próstata con laparoscopia?

Los médicos recomiendan abstinencia sexual absoluta durante un mes después de una intervención de este tipo. Esta abstinencia incluye relaciones sexuales con penetración, masturbación y eyaculación (la eyaculación podría ser dolorosa o con algo de sangre). 

Dr. Natalio CruzJefe del servicio de Andrología

El Dr. Cruz, con 25 años de experiencia médica, ha sido hasta 2016 Jefe de la Unidad de Andrología en el Servicio de Urología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Coordinador Nacional de Andrología de la Asociación Española de Urología (AEU) y Secretario General de la ESSM, cargos que ha delgado para centrarse de lleno en el ilusionante proyecto de ofrecer una consulta médica privada de alto nivel en Sevilla.