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Hipogonadismo masculino

El hipogonadismo en hombres es un trastorno de orden endocrino con bastantes implicaciones en la salud sexual y en el metabolismo del organismo. En este artículo abordaremos brevemente este problema desde una perspectiva médica dirigida a los  nuevos pacientes diagnosticados pero también a los que ya sufren esta dolencia desde hace años.

1 – Introducción

¿Qué es el hipogonadismo masculino?

El hipogonadismo masculino se define como el trastorno caracterizado por la disminución de los niveles sanguíneos de testosterona (con síntomas propios de este déficit), bajo conteo de espermatozoides o ambas cosas.

Esta disminución generalizada de las hormonas sexuales masculinas y por ende, las funciones asociadas a estas, puede deberse a un problema en los testículos (sitio donde se producen las hormonas sexuales en el hombre) en una condición conocida como hipogonadismo primario.

Ahora bien, el hipogonadismo también podría deberse a desequilibrios en el eje hipotálamo hipofisario. Este eje es el complejo sistema neuronal y endocrino encargado de ayudar regular diversas funciones básicas en el organismo entre las que destacan el crecimiento, el metabolismo, la presión arterial y por supuesto, la reproducción humana. El hipogonadismo masculino tiene serias implicaciones en la salud del hombre. Este puede afectar gravemente desde la capacidad de tener hijos (debido al bajo conteo de espermatozoides) hasta faltas en el desarrollo de características masculinas externas como el metabolismo, el crecimiento del cuerpo, la distribución de vello corporal, el tamaño de los genitales, la voz, etc.

Aunque la gran mayoría de los hombres con hipogonadismo son diagnosticados durante la pubertad o en la adultez temprana es probable que el problema hormonal sea congénito. Es decir, desde el nacimiento.

Este diagnóstico suele realizarse en base a análisis sanguíneos de laboratorio para determinar los niveles séricos de testosterona o de la hormona liberadora de gonadotrofinas. 

El tratamiento aplicado depende del tipo de causa que esté originando la deficiencia de andrógenos, generalmente consiste en la administración de terapia hormonal (para reponer el desequilibrio en la producción de testosterona) o de la hormona que favorece su producción.

¿Cuál es la función de la testosterona?

La testosterona es por mucho, la hormona sexual masculina más relevante y esencial. 

Producida a nivel de las células de Leydig por debajo de los túbulos seminíferos del testículo, la testosterona cumple importantes funciones en el mantenimiento de la salud y el desarrollo sexual del hombre.

Ella permite que se desarrollen las características sexuales externas del hombre como: 

  • Contextura física.
  • Genitales masculinos.
  • Voz ronca (característica del sexo masculino).
  • Crecimiento y distribución del vello corporal (barba, pecho,  axilas, púbico, etc.)
  • Piel fuerte y resistente.

Pero además, la testosterona también regula funciones internas en el hombre, como por ejemplo:

  • Metabolismo.
  • Producción de espermatozoides (espermatogénesis).
  • Comportamiento.
  • Inducción de la pubertad y la maduración sexual.

La testosterona, a su vez, depende de un complejo sistema endocrino dirigido desde el propio sistema nervioso central. Más específicamente, el hipotálamo y la hipófisis.

Un poco de fisiología de las hormonas sexuales masculinas…

El hipotálamo es la parte del encéfalo encargada de producir la hormona liberadora de gonadotrofinas (o GnRH) de forma pulsátil y constante a lo largo de la vida. Se calcula que secreta dicha hormona cada 60 o 120 minutos. 

La hormona liberadora de gonadotrofinas se dirige un poco más abajo, a la hipófisis y estimula la secreción de hormona luteinizante (LH) y algo de hormona folículoestimulante (FSH), las cuales viajan por el torrente circulatorio hasta llegar a su tejido diana: los testículos.

En los testículos, las células de Leydig responden ante la hormona luteinizante y producen cierta cantidad de testosterona (entre 5 y 10 miligramos de testosterona al día).

Por alguna razón que aún se desconoce, las concentraciones de testosterona en sangre están más elevadas en horas matutinas y disminuidas en horas de la tarde. Sin embargo, esta fluctuación es mínima y completamente fisiológica. 

La molécula precursora principal de la testosterona es el colesterol. Las células de Leydig descomponen este compuesto lipídico en un par de metabolitos intermediarios: dehidroepitestosterona (DHEA) y androstenodiona y producen así, la testosterona.

Esta testosterona es liberada desde los testículos y viaja por el torrente sanguíneo unida a proteínas plasmáticas como la albúmina o la globulina fijadora de hormonas sexuales (denominada SHBG). Una pequeña proporción de testosterona puede viajar libremente en la sangre, cerca dos por ciento.

Al llegar a los órganos y tejidos diana, la testosterona se convierte en su forma más activa: la dihidrotestosterona (DHT) por medio de la enzima 5 – alfa – reductasa. 

La testosterona en forma de dihidrotestosterona o DHT es el efector más importante en la regulación de procesos básicos en el organismo masculino. Por ejemplo: 

  • El anabolismo proteico y la producción de masa corporal.
  • La producción de glóbulos rojos en la médula ósea.
  • El crecimiento del cabello. 
  • La liberación de sebo en la piel.
  • El aumento de la densidad de los huesos.
  • La conducta varonil y el deseo sexual.

Una de las funciones más importantes de la testosterona es el mantenimiento de la espermatogénesis. Las células de Sertoli de los testículos, bajo influjo de la testosterona y de la hormona folículoestimulante, promueven la diferenciación y maduración de los espermatozoides dentro de los túbulos seminíferos. Cada día se producen alrededor de 100 millones de espermatozoides.

La testosterona (especialmente en la forma de DHT) regula negativamente el eje hipotálamo hipofisario. Es decir, un aumento de la testosterona circulante inhibe la producción hipotalámica de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) y por ende, la de LH y FSH que estimulan al testículo para secrete testosterona. De esta forma, los niveles de hormonas masculinas se encuentran bajo parámetros fisiológicos y por ende, los procesos del organismo que dependen de ellos.  

¿Por qué es tan importante para el hombre? ¿Qué efectos tiene su descenso en el organismo? 

Independientemente de la causa, los bajos niveles de hormonas masculinas en la sangre producen un gran impacto en los tejidos y órganos que son sensibles a estos niveles y que los requieren para llevar a cabo sus funciones. 

Un claro ejemplo de esto, es la producción de los espermatozoides. 

Sin testosterona, las células de Sertoli serían insensibles a los niveles de FSH (que podría estar aumentados, inclusive) y por ende, no se produciría el estímulo necesario para que las espermatogonias maduren sucesivamente hasta espermatozoides. 

Sin testosterona, el metabolismo de los tejidos estaría alterado y adoptaría un patrón similar al del sexo femenino. Esto es visible en hombres con hipogonadismo masculino que desarrollan menos masa muscular y más tejido adiposo, especialmente en las mamas (una condición llamada ginecomastia).

Sin testosterona, por ejemplo, podría desarrollarse un debilitamiento acelerado y prematuro de los huesos del cuerpo, predisponiendo a fracturas y problemas osteoarticulares. La libido podría verse afectada también, además de cambios en los patrones de conducta y de sueño.

2 – Signos y síntomas

Los bajos niveles de andrógenos en la sangre pueden producir signos y síntomas característicos e indicativos, dentro de los cuales se encuentran:

  • Testículos pequeños o poco desarrollados.
  • Escaso vello corporal como en barba, pecho, axilas o en la zona genitales.
  • Aumento del tamaño de las mamas, similares a senos femeninos (llamado ginecomastia).
  • Dificultad para desarrollar masa muscular o músculos poco fuertes.
  • Acumulación de grasa generalmente concentrada en abdomen, muslos y brazos.
  • Dificultad para desarrollar y mantener erecciones (disfunción eréctil).
  • Bajo deseo sexual o disminución de la libido.
  • Constante fatiga física y cansancio mental.
  • Dificultad para dormir adecuadamente o insomnio.
  • Sofocos nocturnos (episodios de acaloramiento súbito e incómodo por la noche).
  • Dificultad para tener hijos.
  • Pubertad tardía (después de los 14 años de edad, aproximadamente).

La aparición y la intensidad de los síntomas dependen de la edad de aparición de la deficiencia, la duración y severidad de la disminución de los niveles de testosterona en la sangre.

Este último factor (los niveles sanguíneos de testosterona) es uno de los más relevantes. 

La Asociación Europea de Urología (o EAU por sus siglas en inglés) establece que los niveles normales de testosterona total en sangre deben encontrarse entre 280 a 1,100 ng por dL.

¿En qué momento debo visitar al médico?

Es importante entender que este tipo de problemas de salud pueden pasar por inadvertidos durante muchos años o incluso, gran parte de la vida del hombre.

Los signos y síntomas asociados al hipogonadismo (especialmente los relacionados con las funciones sexuales y metabólicas) podrían sugerir cambios en los patrones de producción de testosterona. 

Ante cualquier cambio inusual de salud es recomendable asistir al médico. Este profesional dará el seguimiento adecuado no solo para confirmar un diagnóstico sino además, encontrar la causa de la alteración y por ende, el tratamiento apropiado.

3 – ¿Qué causa el hipogonadismo masculino?

Sea cual fuera su etiología, el hipogonadismo masculino implica la disminución de los niveles de testosterona en el cuerpo. Esto ocasiona alteraciones en todos los procesos fisiológicos que dependen directa o indirectamente de él.

El hipogonadismo masculino se divide de acuerdo al sitio en el que se produce la alteración: en hipogonadismo primario (también llamado insuficiencia testicular, por problemas en el testículo para secretar la hormona) y en hipogonadismo secundario (que implica problemas en el eje hipotálamo hipofisario, el mismo que regula y estimula la secreción de testosterona en los testículos).

Tipos de hipogonadismo

Hipogonadismo primario

Este tipo de hipogonadismo también se conoce como hipogonadismo masculino de origen testicular debido a que la disminución de testosterona es producto de problemas en estas glándulas, las encargadas de la secreción de esta hormona y de la producción de los espermatozoides.

Es el tipo de hipogonadismo masculino más frecuente. Paradójicamente, además del descenso exagerado de testosterona y de espermatozoides en el semen, se presenta una alta concentración sanguínea de gonadotrofinas. Recordemos que estas hormonas forman parte del circuito endocrino del hipotálamo e hipófisis sobre los testículos. 

Al descender los niveles de testosterona en la sangre, este circuito neuronal responde produciendo estas hormonas, sin resultados exitosos dado que el tejido diana (los testículos) se encuentran desensibilizados  y por ende, no reaccionan ante estos estímulos.

Causas comunes de este tipo de hipogonadismo masculino son el síndrome de Klinefelter o los tumores testiculares.

El síndrome de Klinefelter es un tipo de enfermedad genética bastante infrecuente (0.2 por ciento de los hombres) que produce desensibilización testicular a hormonas como la FSH y la LH. Por otro lado, los tumores de testículos son el tipo de neoplasia más frecuente en hombres jóvenes, generalmente se producen por influjo de problemas testiculares durante la niñez temprana, como el maldescenso testicular al escroto (criptorquidia).

Hipogonadismo secundario

También denominado hipogonadismo masculino de origen hipotálamo hipofisario, corresponde al segundo tipo más frecuente de esta enfermedad masculina.

Se produce cuando el hipotálamo (en la base del cerebro) no produce suficiente hormona liberadora de gonadotrofinas y por ende, no hay una secreción efectiva de FSH y LH por parte de la hipófisis. Los testículos no reciben estímulos suficientes para producir testosterona ni ejecutar la espermatogénesis. 

Todo este conjunto de patologías podría ser congénita (desde el nacimiento) o bien, ser secundarias a un prolactinoma.

El prolactinoma es un tipo de tumor que aparece en la hipófisis y que secreta elevadas cantidades diarias de prolactina, la hormona encargada de mantener la secreción de leche materna durante el embarazo y la lactancia. Otra causa, aún menos frecuente es el síndrome de Kallmann, una enfermedad genética rara que produce entre otras manifestaciones, anosmia (incapacidad para percibir olores por el epitelio olfatorio en la nariz).

4 – ¿Existen factores de riesgo para el hipogonadismo masculinino?, ¿Cuáles son estos factores?

Dentro de los factores de salud que aumentan significativamente la probabilidad de padecer o desarrollar hipogonadismo masculino se encuentran:

  • Síndrome de Klinefelter o de Kallmann.
  • Criptorquidia (cuando los testículos no descendieron al escroto en vida intrauterina).
  • Cáncer de testículo o antecedentes familiares del mismo.
  • Tumores hipofisarios (adenomas, prolactinomas, etc.) o antecedentes familiares del mismo.
  • Antecedentes familiares de hipogonadismo masculino, especialmente en familiares directos como padre, hermanos o hijos.
  • Radioterapia o quimioterapia contra el cáncer. 
  • Infección previa de parotiditis (o paperas) no tratadas adecuadamente.
  • VIH / SIDA.

5 – Si no fuera tratado el hipogonadismo, ¿Qué complicaciones trae consigo?

La falta de hormonas masculinas podría acarrear problemas de salud mayores dependiendo de la etapa de la vida en que se encuentre el paciente.

Por ejemplo, si la deficiencia de andrógenos se produce en el bebé dentro del útero materno, muy probablemente el niño nacerá con genitales externos poco o nada diferenciados.

Durante los años cercanos a la pubertad, los bajos niveles de testosterona podrían retardar la maduración sexual, haciendo que las características externas (barba, voz, musculatura, crecimiento de los genitales, etc.) e internas (producción de espermatozoides, etc.) tarden mucho más tiempo en llegar. También, las mamas podrían crecer de forma similar como ocurre en mujeres (ginecomastia).

En hombres adultos, poca testosterona trae consigo debilidad persistente, bajo deseo sexual, esterilidad masculina, disfunción eréctil, osteoporosis prematura y poca cantidad de tejido muscular esquelético, entre otros.

6 – Diagnóstico del hipogonadismo masculino

El diagnóstico del hipogonadismo se realiza, fundamentalmente en base a un examen físico que permita conocer las características externas del paciente: talla y peso, vello corporal, cantidad y distribución de la masa corporal, pechos aumentados y genitales poco desarrollados, entre otros.  

También es útil evaluar el tamaño de los testículos debido a que el hipogonadismo masculino tiende a manifestarse con gónadas poco desarrolladas o muy pequeñas.

Además, el médico podrá realizar análisis de sangre para comprobar los niveles de andrógenos y de otras hormonas asociadas como la hormona folículoestimulante o la hormona luteinizante. 

Estos exámenes de laboratorio deben realizarse a tempranas horas de la mañana, donde los niveles de testosterona están por lo general, algo aumentados. También se suele recomendar el análisis del semen (semiograma) para observar la proporción de espermatozoides maduros y hábiles para fecundar. 

En hombres adultos con patología avanzada se recomienda además, la realización de biopsias testiculares para descartar procesos neoplásicos en el testículo como el cáncer testicular.

El diagnóstico en niños o jóvenes pre pubertad asegura que las medidas terapéuticas indicadas surtan mejor efecto y se reviertan tempranamente algunos procesos de degeneración celular como la osteoporosis y se preserve la capacidad fértil en la medida de lo posible. 

Ahora bien, si el hipogonadismo se produce en una patología genética de base, es necesario que el paciente busque ayuda aún más específica, como en un especialista en genética médica (también llamados genetistas médicos). 

Las anormalidades genéticas que tienen una mayor probabilidad de producir hipogonadismo masculino son el síndrome de Kinefelter o el de Kallmann. 

7 – Tratamiento del hipogonadismo

Tratamiento en hombres adultos

En todo caso, el manejo médico del hipogonadismo masculino dependerá del tipo de hipogonadismo y su intensidad. Los tratamientos más comunes corresponden a la terapia de reemplazo hormonal y a un programa de reproducción asistida en caso de que el paciente desee tener hijos. 

  • Terapia de reemplazo hormonal

Especialmente, la terapia de reemplazo de testosterona o TRT es útil y efectiva en casos de hipogonadismo masculino de origen testicular. Con ellas podría prevenirse y retrasarse las complicaciones de la enfermedad, además de proporcionarle al paciente una rápida reposición de testosterona y por ende, mejorando el estado de salud físico y mental incluyendo el deseo sexual y las erecciones.

Los suplementos farmacéuticos hormonales con testosterona pueden encontrarse en distintas presentaciones como:

  • Inyecciones intramusculares.
  • Parches de liberación prolongada de testosterona.
  • Geles de aplicación cutánea, en sitios como axilas u hombros.
  • Inhaladores nasales.

El ejercicio físico, una alimentación equilibrada y suplementos con calcio y vitamina D3 pueden mantener la salud del hombre y estimular la secreción de testosterona, además de mejorar también el estado emocional.

El aumento del tamaño de las mamas, por demás antiestético y molesto, suele tratarse mediante cirugía de resección o de liposucción.

El hipogonadismo masculino con origen hipotálamo hipofisario requiere estudios médicos más complejos y suplementos hormonales aún más específicos. Los tumores de hipófisis por lo general necesitan resección quirúrgica.

  • Programa de reproducción asistida 

Los programas de reproducción asistida como la fecundación in vitro y otras técnicas vanguardistas en medicina reproductiva y molecular han permitido que muchos hombres con déficit de espermatogénesis por bajos niveles de testosterona logren tener hijos. 

  • Programa de reproducción asistida 

Tratamiento en niños

El tratamiento del hipogonadismo masculino pediátrico también suele incluir terapia de reemplazo hormonal, muy especialmente cerca del inicio de la pubertad o durante este periodo, para acelerar y promover que ocurra, aunque por supuesto la posología o la dosis son completamente diferentes. 

Cuanto más tiempo tarde el paciente en ser diagnosticado y tratado, más “cuesta arriba” se nos hace asegurar que las funciones reproductivas vuelvan a ser aptas o aceptables.

7 – Preguntas frecuentes

¿El hipogonadismo masculino puede desencadenar disfunción eréctil?

Sí. Esto se debe a que los descensos prolongados de testosterona también inciden negativamente en las respuestas emocionales relacionadas al sexo. Al estar disminuido la libido, más difícil será lograr y mantener erecciones efectivas del pene que permitan disfrutar de una vida sexual plena.

¿Qué es el hipogonadismo femenino? ¿Cómo se diagnostica y trata?

El hipogonadismo femenino se refiere a un trastorno hormonal de los ovarios para producir estrógenos y progestágenos, las hormonas sexuales femeninas por excelencia. 

El hipogonadismo, además de alterar los ciclos menstruales y de disminuir la capacidad de ovular (y por ende, de tener hijos), también tiene efectos en otros sistemas. Favorece el advenimiento temprano de la menopausia.

Se diagnostica con exámenes físicos y con pruebas de laboratorio, para medir los niveles sanguíneos de estas hormonas ováricas y de las del eje hipotálamo hipofisario.

El tratamiento consiste en una terapia de reemplazo hormonal, similar que en los hombres pero con estrógenos y progestágenos. Generalmente se realiza con dosis que van variando de acuerdo al paso de los días para estimular o simular los cambios hormonales propios del ciclo menstrual. 

¿Existe el hipergonadismo? ¿Qué es y cómo se manifiesta?

Mucho menos frecuente que el hipogonadismo, el hipergonadismo se refiere a la patología endocrina en la que el cuerpo del hombre o la mujer secretan elevadas cantidades de hormonas sexuales al día, testosterona en hombres y estrógenos y progestágenos en mujeres. 

Las manifestaciones clínicas más evidentes son alteraciones en el desarrollo corporal, cambios de la conducta y los patrones de sueño. También podría haber problemas para tener hijos.

El hipergonadismo masculino se asocia con el cáncer de próstata. Su tratamiento comprende la administración de fármacos que disminuyen la capacidad de respuesta del organismo a la testosterona. Es decir, hacen algunos tejidos (como los testículos) menos sensibles a la testosterona.
 

Referencias médicas y bibliografía
Dr. Natalio CruzJefe del servicio de Andrología
El Dr. Cruz, con 25 años de experiencia médica, ha sido hasta 2016 Jefe de la Unidad de Andrología en el Servicio de Urología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Coordinador Nacional de Andrología de la Asociación Española de Urología (AEU) y Secretario General de la ESSM, cargos que ha delgado para centrarse de lleno en el ilusionante proyecto de ofrecer una consulta médica privada de alto nivel en Sevilla.

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