Estenosis de uretra

Una vez obtenido el injerto y puesto en contacto con el lecho donde pretendemos que prenda, comienza a adherirse por medio de la fibrina. Es importante que, previamente, se haya extirpado toda la grasa y tejido conectivo adheridos a la dermis, para facilitar la supervivencia del injerto.

Durante los 3 primeros días, el injerto se nutre por imbibición de plasma. Entre el tercer y el quinto día comienza la revascularización o inosculación. A los 4-7 días la circulación del injerto, tanto sanguínea como linfática, se ha restaurado. Entre el cuarto y el octavo día se activa de nuevo la proliferación epidérmica y se produce, además, un recambio de casi todo el tejido colágeno. La reinervación tisular, en cambio, es lenta y tarda entre 1 y 2 años.

La correcta colocación del apósito, la utilización de almohadillas o pequeños cojines que compriman al injerto contra su tejido receptor y los puntos sueltos que fijan la parte central del injerto al tejido subyacente (puntos de capitoné) son muy útiles. Durante los primeros 5 días la movilización de los pacientes debe ser, por tanto, escasa para evitar la rotura de los pequeñísimos capilares neoformados.

Entre las causas que facilitan la necrosis del injerto, la más frecuente es la formación de un seroma o hematoma entre el injerto y su lecho. También puede ser debida a una mala inmovilización del injerto y la tercera causa de necrosis es la infección.

Para las uretroplastias se pueden utilizar injertos de espesor cutáneo completo, que incluyen la totalidad de la dermis y epidermis. Al incluir la dermis reticular, la cual contiene gran cantidad de fibras colágenas y elásticas, permite su extensibilidad y disminuye la posibilidad de retracción. Igualmente, permite una mejor reinervación sensitiva, que se recobra progresivamente durante los primeros 2 años. Al ser muy grueso, sólo prende si las condiciones locales son óptimas: ausencia de contaminación y lecho muy bien vascularizado. Si la piel donante tiene linfedema (como ocurre, por ejemplo, en los paciente con liquen escleroso), el injerto tendrá ganglios linfáticos dilatados y malfuncionantes, y continuará con linfedema. Son injertos cuya apariencia es parecida a la piel normal, tanto en textura, pigmentación, presencia de anejos cutáneos y sensibilidad. Las zonas donantes habituales para los injertos de espesor total son región retroauricular, inguinal y prepucio, ya que son zonas con grosor cutáneo fino. Se contraen aproximadamente el 20%. En urología, los injertos ideales, tanto de piel como de mucosa, son los de prepucio. Son muy elásticos, no se retraen prácticamente nada y son muy resistentes a la humedad. Debe extirparse toda la grasa subyacente al injerto, una vez obtenido, para facilitar su neovascularización.

La mucosa bucal tiene múltiples ventajas sobre la vesical: facilidad de obtención, menor morbilidad, más manejabilidad y menor estancia hospitalaria. Además, el índice de éxito es mayor porque tiene una lámina propia fina y una gran riqueza en espacios vasculares en la submucosa, que facilita la inosculación del injerto con nuevos vasos. Pero dentro del entusiasmo que ha despertado hay, sin embargo, opiniones dispares. Mientras que hay autores que usan estos injertos a todos los niveles de la uretra anterior (bulbar, peneana y glandular), otros prefieren emplearlos sólo en la porción de uretra que permite la espongioplastia y la cobertura con la musculatura bulbocavernosa. Los resultados son tan buenos a este nivel que la tendencia actual es a considerar los injertos libres de mucosa oral la primera opción para tratar las estenosis de uretra bulbar (cuando no es factible una escisión y reanastomosis). Si, además, en vez de injertarlos en la cara ventral de la uretra, se recurre a la uretrotomía dorsal, propuesta primero por el belga Monseur en 1980 y luego por Barbagli et al en 1995, se maximizan las posibilidades de éxito. Esta aseveración es válida tanto para los injertos libres de mucosa oral, como para los de mucosa vesical y prepucial o de piel peneana.

En resumen, como dice Jordan: «En 40 años, los métodos de reconstrucción uretral han progresado de los injertos a los colgajos y de éstos otra vez a los injertos. Lo que ha quedado claro durante este tiempo es que es beneficioso tener más de una opción a nuestra disposición y que los cirujanos que emprendan una reconstrucción uretral deben dominar toda la variedad de técnicas disponibles y comprender las características de los tejidos sustituyentes».