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Patología Uretral
Uretroplastia con injerto como solución a la estenosis de uretra
La uretra es el conducto que vacía la orina desde la vejiga hasta el exterior. La estenosis uretral, se refiere a la acumulación de tejido cicatricial que ralentiza o bloquea la capacidad de orinar.
La estenosis o estrechamiento puede producirse en cualquier punto de la uretra y se clasifica en función del lugar donde se produce a lo largo de la misma. La estenosis de la uretra es una enfermedad de prevalencia media que altera de forma importante la calidad de vida del que la sufre.
Calidad de vida del paciente
La estenosis de uretra es un problema realmente serio que supone un problema que afecta la calidad de vida de quien la sufre. El estrechamiento de la salida de la orina provoca infinidad de problemas que repercuten de formas muy negativas en el paciente, de forma constante e impertinente, al punto de que alguien que sufra de estenosis no pueda ni salir a la calle y planificar su vida con normalidad.
Evidentemente, esta condición también va a tener repercusiones sobre su intimidad, autoestima y su imagen de sí mismo. Esto es algo que los profesionales de Andromedi tienen muy presente a la hora de atender al paciente que va a consultas.
Se usa un abordaje que parte desde el respeto, y se pone en marcha de manera rápida la prueba diagnóstica necesaria, para así poder alcanzar a tener un conocimiento preciso de cuál es el alcance de la lesión, y poder proponer soluciones que mejoren la calidad de vida del paciente. No es baladí valorar y considerar las estenosis de uretra como uno de los problemas que más hacen sufrir en urología.
La uretra es el conducto que saca la orina desde la vejiga, atravesando la próstata, hasta el pene y su salida por el meato uretral. La uretra masculina, al ser más larga es más susceptible de daños como traumatismos, una agresión por una infección o cualquier circunstancia que sea capaz de generar tejido cicatrizal y produzca lo que conocemos como una estenosis de uretra.
Definición de la estenosis de uretra
La estenosis es un estrechamiento de la uretra que puede producirse a cualquier nivel; tanto en las mujeres a nivel vulva o en hombres a nivel peneano, provocando una estrechez, una disminución del calibre urinario y una zona de fibrosis a su alrededor que se conoce como esponja o fibrosis (tejido fibrótico asociado). Esa zona estrecha va a provocar infecciones de orina de repetición, un chorro de caudal disminuido cuando se está orinando, y otra sintomatología como dolores.
Síntomas
- Infecciones de orina de repetición
- Chorro de caudal disminuido
- Dolores y molestias constantes
- Orina sanguinolenta u oscura
- Semen con sangre
- Aumento de la frecuencia y urgencia urinaria
- Hinchazón del pene
En los casos más graves, los pacientes no pueden vaciar la vejiga en absoluto. Muchos pacientes con estenosis experimentarán una lenta progresión de los síntomas y las molestias. Otros pueden experimentar los síntomas de forma repentina y requerir una atención más inmediata.
Causas Más Frecuentes
Las causas más frecuentes de una estenosis de uretra y en función de la edad, obviamente, son las infecciones. Normalmente, las infecciones de transmisión sexual suelen dar estenosis de uretra peneana. También se puede deber a una inflamación crónica o una lesión.
- Malformaciones congénitas. Hay pacientes que han sufrido de hipospadias y tienen alguna zona estenótica o algunas válvulas o valvas de uretra que también condiciona una estenosis.
- Cirugías previas. Las cirugías que se organizan para corregir esas estenosis, como por ejemplo la cirugía de la hipospadias, que utiliza colgajos o injertos que luego se retraen, provocando una estenosis de la uretra.
- Traumatismos y accidentes. Las causas traumáticas, como un traumatismo perineal o un traumatismo peneano, pueden provocar una estenosis, una estrechez de la uretra y también las cirugías previas. Estas se conocen como causas iatrogénicas.
- Sondajes de repetición. Un sondaje repetido, un sondaje agresivo o la necesidad de una endoscopia a través de la uretra puede condicionar, con el tiempo, que se produzca una pequeña lesión que luego cicatrice con una retracción de la uretra que la estreche, dando toda la sintomatología asociada a la estenosis de uretra.
Un artículo de la revista clínica EMC – Urología, del año 2018, comenta que “una causa menos frecuente de estenosis uretral es la isquemia del tejido esponjoso posterior a una intervención bajo hipotermia o con circulación extracorpórea (intervenciones neuroquirúrgicas o de cirugía cardíaca), que puede dar lugar a estenosis que afecten a toda la uretra anterior. Desde finales del siglo XX, todos los tratamientos locales del cáncer de próstata son una causa cada vez más común de aparición de estenosis difíciles de tratar”.
Epidemiología
Las pruebas y evidencias científicas de una investigación de la Asociación Americana de Urología sugieren que en los países desarrollados, la etiología más común de estenosis uretral es idiopática (41%), seguida de iatrogénica (35%). El fracaso tardío de la cirugía de hipospadias y la estenosis resultante de la manipulación endoscópica (p. Ej., Resección transuretral) son razones iatrogénicas comunes.
En comparación, el trauma (36%) es la causa más común en los países en desarrollo, lo que refleja tasas más altas de lesiones por accidentes de tránsito, sistemas de trauma menos desarrollados, sistemas de carreteras inadecuados y posiblemente factores socioeconómicos que conducen a una mayor prevalencia de estenosis relacionadas con el trauma”.
La uretra masculina, al ser más larga es más susceptible de daños como traumatismos, una agresión por una infección o cualquier circunstancia que sea capaz de generar tejido cicatrizal y produzca lo que conocemos como una estenosis de uretra.
Diagnóstico
Los siguientes, son elementos imprescindibles para realizar el diagnostico de una estenosis de uretra:
- Historia clínica
- Flujometría
- Uretrografía por contraste
- Uretroscopia
Ante la sospecha de una estenosis de uretra, en Andromedi, cuando se recibe al paciente en consulta, se le realiza toda la historia clínica además de un interrogatorio guiado, para conocer las causas y factores que podrían estar relacionadas a las causas subyacentes que podrían provocar un estrechamiento.
Además, se recurre a una serie de etapas diagnósticas. La primera, es medir el caudal de la orina que sale. Eso se hace mediante una flujometría que va a dar un perfil de cómo está orinando el paciente.
Una curva muy aplanada normalmente indica que el caudal es muy bajo y que tarda muchísimo tiempo en orinar. Una curva muy picuda significa que es una curva normal, una curva en la cual empieza a orinar, aumenta mucho el flujo y luego baja drásticamente.
La siguiente fase en el diagnóstico de la estenosis de uretra va a intentar conseguir imágenes mediante diferentes técnicas, que por cierto han sido muy bien explicadas por un documento presentado en el congreso de la SERAM 2012 en Granada. Estas imágenes permitirán saber qué tipo de estenosis es, y en qué localización está. En primer lugar, se puede utilizar radiología.
La radiología va a permitir realizar lo que se conoce como una uretrografía por contraste, poniendo un contraste dentro de la uretra (pues al ser un tejido blando es transparente a los rayos X). Eso va a marcar completamente la uretra hasta la vejiga.
Se puede hacer también de forma miccional. Es decir, ir haciendo una radiografía mientras el paciente está orinando y sabiendo realmente dónde se produce el punto de estrechez. Otra alternativa diagnóstica es la endoscopia. Una uretroscopia con un dispositivo óptico muy finito y un anestésico local permitirá observar por dentro la uretra y encontrar dónde está la zona estenótica; que longitud tiene y que diámetro tiene, para ver qué calibre de estenosis hay, de hasta dónde se puede llegar para poder ofrecer después la mejor solución quirúrgica al paciente.
El no diagnosticar una estenosis de uretra puede conllevar que haya infecciones de repetición, o bien que haya una dilatación de la parte proximal a la vejiga, o dilatación de la capacidad de la vejiga y en grado extremo, dilatación también del uréter que lleva hasta fracaso renal.
No diagnosticar una estenosis de uretra, especialmente en pacientes jóvenes, puede tener graves consecuencias no solamente para su función, su calidad de vida, sino también para la función renal, llevando incluso a una insuficiencia renal con necesidad de diálisis.
Factores de indicación
Según este artículo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, está demostrado que la estenosis de uretra en el varón adulto es una enfermedad relativamente frecuente, cuya dificultad de manejo radica en la gran variabilidad en su forma de presentación que abarca desde estenosis cortas y leves que se pueden resolver con procedimientos sencillos, hasta estenosis largas o muy severas que requieren experiencia.
El tratamiento de la estenosis de uretra va a depender de varios factores como la comorbilidad del paciente, y si el paciente tiene cirugías previas o no. Además, también es importante saber la localización de la estenosis y el tamaño de la misma.
Dependiendo de todos estos factores, se procede a elegir una técnica. En algunas ocasiones incluso se puede optar por la observación, pues no todos los pacientes necesitan tratamiento. Si un paciente no ha tenido complicaciones, como infecciones de orina de repetición o una retención aguda de orina y esto no le condiciona su calidad de vida, se puede vigilar y ver cómo se va desarrollando esa estenosis.
Opciones de tratamiento
Afortunadamente, existen muchas opciones de tratamiento, pero cada opción va a depender de la severidad del caso:
- Casos muy leves: posible observación
- Estenosis leves y cortas (menos de 1cm): uretrotomía endoscópica
- Si no se prevé futuras cirugías: dilataciones periódicas
- Estenosis moderada (menos de 2cm): uretroplastia anastomótica
- Estenosis severas y largas (más de 2cm): uretroplastia con injerto
En el caso de una estenosis de uretra establecida, elegir una técnica u otra va a depender de los factores ya mencionados, es decir, en el caso de una estenosis corta, máximo de un centímetro, con poca espongiofibrosis, se podría optar por una cirugía endoscópica (uretrotomia) que puede ser con corte frío o con láser.
Se ha visto que la cirugía endoscópica tiene buenos resultados en pacientes muy seleccionados, porque si no, la recidiva es más que probable. En algunas ocasiones se ha comparado la dilatación con la uretrotomia. No se debe abusar mucho de la dilatación si existe la intención de una cirugía posterior, pues la dilatación estaría agravando la uretra.
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¿Cuándo se podría utilizar dilataciones periódicas?
Cuando ya se ha desestimado una cirugía. En un principio serán varias veces por semana, y dependiendo cómo vaya progresando el paciente, se puede ir aumentando el tiempo. Ya en estenosis más complejas, más larga, con mayor fibrosis en dicha zona, alrededor de unos dos centímetros, la técnica que suele utilizar Andromedi es la uretroplastia anastomótica. Se corta el fragmento enfermo para anastomosar los dos extremos.
Si la estenosis es de más de dos centímetros, ya de tres o cuatro, este tipo de cirugía ya no es válida y hay que utilizar injertos libres o colgajos. Habitualmente, se usan injertos de mucosa oral porque se han visto los buenos resultados que da este tipo de injertos.
Por último, en el caso de pacientes que ya hayan tenido varias reintervenciones, o con estenosis de uretra muy compleja, y que depende también de las condiciones del paciente, se hace un meato perineal. Con esto se puede facilitar y mejorar las condiciones de vida del paciente.
En los pacientes que están seleccionados para la uretroplastia, la estadística demuestra que el éxito y efectividad de esta técnica es alrededor de un 80%, pero esto también va a depender de un buen diagnóstico y de un cirujano experimentado. Hay que tener en cuenta que estos pacientes lo han pasado mal. Incluso, muchas veces, el diagnóstico es tardío porque lo focalizan a otro tipo de patología, como puede ser el agrandamiento prostático.
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