Medicina Sexual, Fertilidad, Urología y Andrología en Sevilla.

Patología uretral y estenosis de uretra

1 – Introducción

La uretra masculina puede sufrir una gran cantidad de enfermedades. Las congénitas y las infecciosas son tratadas en otros capítulos y las tumorales se incluyen en los tumores del pene. Por ello, nos vamos a centrar en la descripción de la estenosis de uretra, en sus causas, diagnóstico y tratamiento, con el fin de dar al lector un contenido homogéneo de esta patología tan frecuente, cuyo correcto diagnóstico y vía de abordaje desde el inicio va a determinar la evolución posterior y las posibilidades de tratamiento con éxito. La estenosis de la uretra es una enfermedad de prevalencia media que altera de forma importante la calidad de vida del que la sufre. Por tanto, el mensaje fundamental va a ser la adecuada indicación de la técnica quirúrgica que utilizar, evitando comenzar con aquéllas (p. ej., la uretrotomía interna) que no por sencillas están exentas de complicaciones que pueden hipotecar el éxito posterior de un correcto abordaje. 

Por consenso, la uretra se divide en dos zonas, y cada una de ellas en otras tres: 

  • Uretra anterior: fosa navicular, uretra peneana y péndula y uretra bulbar. 
  • Uretra posterior: uretra membranosa, uretra prostática y cuello vesical. 

En este capítulo no trataremos de las alteraciones de la uretra prostática ni del cuello vesical. 

Liquen escleroso 

El liquen escleroso (nombre que se prefiere al de balanitis xerótica obliterante) es una enfermedad autoinmune de etiología no clara, determinada por una predisposición genética (asociación a alopecia, vitíligo, diabetes y procesos autoinmunes). También se relaciona con agresión local (radioterapia, vulvectomía, quemadura solar, extravasación de orina por estenosis meatal) y puede tener relación con una alteración de receptores hormonales e incluso con infección. Es más frecuente en mujeres que en hombres y en éstos afecta predominantemente al prepucio y al glande. El liquen escleroso se ha relacionado con el desarrollo de carcinoma epidermoide de pene. 

Histológicamente, se caracteriza por hiperqueratosis, paraqueratosis, atrofia epitelial, degeneración hidrópica de la lámina basal, linfedema y disminución de fibras elásticas. 

Clínicamente, la piel y la mucosa se vuelven blanquecinas, quebradizas, pierden elasticidad y, con frecuencia, presentan pequeñas heridas, que se suelen producir durante las relaciones sexuales. Ello produce el desarrollo de fimosis y, en el caso de afectación uretral, de estenosis. 

Afecta más frecuentemente al prepucio, glande, meato uretral y fosa navicular. Cuando la afectación está limitada al prepucio, la circuncisión puede ser curativa, aunque cuando existe ya una estenosis de meato o fosa navicular, se debe realizar un abordaje quirúrgico que se detallará más adelante. Se debe descartar siempre una afectación de la uretra más proximal, con la finalidad de adecuar el tipo de intervención a la extensión de la enfermedad. 

Estenosis de uretra 

Cuando hablamos de la estenosis de uretra, lo hacemos refiriéndonos a la uretra anterior, y es un proceso que afecta al epitelio uretral y al tejido esponjoso subyacente. Consiste en una fibrosis cicatricial que reduce el diámetro de la luz uretral. 

Cualquier proceso que produzca un daño en el epitelio uretral o en el tejido esponjoso puede causar una estenosis. La causa más frecuente es la traumática. La incidencia del liquen escleroso está aumentando y ya no es tan frecuente la uretritis por enfermedades de transmisión sexual como causa de estenosis de uretra.

2 – Diagnóstico de la estenosis de uretra

La forma de presentación más habitual es la sintomatología obstructiva del tracto urinario inferior, incluyendo desde la disminución del calibre del chorro miccional hasta la retención urinaria aguda o crónica. También puede iniciarse con infección urinaria, prostatitis o epididimitis. Frecuentemente, el paciente presenta disminución de la fuerza del chorro progresivamente a lo largo de mucho tiempo, a la cual se va acostumbrando. Es bien tolerada hasta la aparición de alguna complicación. 

El diagnóstico de sospecha es fundamental, especialmente en pacientes mayores, en los cuales los síntomas se atribuyen a patología prostática, aunque no mejoran con tratamiento médico, y el problema surge durante el acceso a la vejiga durante la intervención. Para la elección de una técnica adecua- da para el tratamiento quirúrgico de la estenosis de uretra es necesario conocer los siguientes datos respecto a la misma: 

  • Longitud. 
  • Número de estenosis. 
  • Localización de la estenosis. 
  • Grado de espongiofibrosis. 

FIgura ‑ Clasificación de la estenosis de uretra según la anatomía de la misma.

Los tres primeros datos se pueden conocer mediante una o más de las siguientes técnicas. No obstante, se suele recomendar la asociación de varias de ellas para planear adecuadamente la vía de abordaje y la técnica quirúrgica. 

Uretroscopia 

Lo ideal es realizarla con un cistoscopio rígido fino, con óptica de 0-30° o con un cistoscopio flexible. Además de poder realizar un calibrado aproximado, se puede ver el aspecto de la mucosa uretral. Cuanto más blanquecina es, más apunta a un mayor grado de espongiofibrosis. 

Uretrografía retrógrada y miccional 

Es recomendable realizar esta técnica bajo la supervisión de un urólogo. En ese momento o previamente (con una sonda muy fina o a través de talla suprapúbica) se deberá haber llenado la vejiga de contraste. Consiste en la realización de radiografías en diferentes proyecciones oblicuas anteriores pélvicas previa introducción de contraste por uretra desde la fosa navicular de forma retrógrada. De ese modo, podremos obtener imágenes de llenado retrógrado, imágenes miccionales e, incluso, imágenes de uretrografía combinada con intento miccional a la vez del llenado retrógrado. 

Calibrado uretral 

Se realiza con bujías de bola y es muy útil en estenosis distales. Tiene la limitación de que en caso de estenosis largas o múltiples no es muy valorable, ya que la más distal suele condicionar el estudio de las más proximales. 

Ecografía 

No se suele utilizar debido a que exigen un ecografista con experiencia y los resultados son habitualmente no concluyentes. 

Flujometría 

Una curva obstructiva con morfología «en meseta» apunta hacia una estenosis de uretra.

El grado de espongiofibrosis suele apreciarse realmente durante la intervención, aunque puede sospecharse de forma aproximada mediante el aspecto uretral durante la endoscopia, la mala distensión durante la misma, cuando se realiza la uretrografía retrógrada, por la existencia de manipulaciones o intervenciones previas y, eventualmente, en la ecografía. 

3 – Tratamiento de la estenosis de uretra

Como base del tratamiento hay que afirmar que no hay ninguna técnica que sirva para resolver cualquier tipo o localización de la estenosis, por lo que deberá realizarse una selección del procedimiento en función de los siguientes factores con relación a la misma:

  1. Localización. 
  2. Causa. 
  3. Longitud. 
  4. Número de estenosis. 
  5. Factores locales. 

Disponemos de uretra de ciertos tratamientos menos invasivos para el tratamiento de la estenosis, que en muchos casos no suponen una solución definitiva al problema, e incluso, si no se indican correctamente, pueden hipotecar el tratamiento posterior. 

Tratamientos endouretrales 

Dilatación uretral 

Puede realizarse mediante instrumentos más o menos rígidos de calibres progresivamente mayores, como son las bujías dilatadoras (más seguras en uretra péndula), los beniqués (para la uretra bulbar y membranosa) o mediante balón de dilatación introducido sobre una guía que, a su vez, se coloca con control endoscópico. 

La dilatación desgarra la estrechez, con lo que no infrecuentemente supone el agravamiento de la estenosis al ser la causa de un aumento de la espongiofibrosis. 

La mejor indicación a largo plazo de la dilatación uretral es la estenosis de uretra membranosa después de cirugía prostática, ya que es la única técnica en la que no corre riesgo de afectación la función del esfínter externo, lo que previene la incontinencia. 

Puede utilizarse también el autocateterismo periódico con sondas prelubricadas en pacientes con estenosis uretrales recalcitrantes y de difícil solución quirúrgica, especialmente en personas de edad avanzada o alto riesgo quirúrgico. 

En el resto de los casos, es una solución temporal. 

Uretrotomía interna 

Consiste en abrir la estrechez de la uretra realizando una incisión de la misma por vía transuretral. Ello supone la separación de los bordes de la mucosa, permitiendo una cicatrización por segunda intención. Puede realizarse una única incisión a las 12 HC (en la parte más dorsal de la uretra) o dos incisiones laterales a las 10 HC y a las 2 HC. 

Los estudios a largo plazo realizados apuntan a un índice de fracasos del 58 al 84%, y son peores los resultados en la uretra peneana. 

No se ha demostrado una mayor tasa de eficacia de la técnica por el hecho de repetir el procedimiento. 

Por tanto, la única indicación razonable para una uretrotomía interna sería una estenosis de las siguientes características: 

  • Localizada en la uretra bulbar. 
  • Primaria (sin tratamiento previo). 
  • Corta (<1 cm).
  • Única.
  • Con poca o ninguna espongiofibrosis.

De esta forma, la posibilidad de éxito ronda el 75%, lo que contrasta con el15% en el caso de estenosis largas, múltiples o peneanas, al igual que en caso de una segunda uretrotomía interna.

Por tanto, en caso de un fallo de una uretrotomía interna, se debe realizar una uretroplastia.

Uretrotomía con láser 

Consiste en la vaporización del tejido que crece hacia el interior de la uretra. Debe utilizarse un tipo de láser que tenga poca penetración en los tejidos subyacentes, con el fin de evitar un aumento de la espongiofibrosis. Sus resultados son hasta ahora similares a los de la uretrotomía interna. 
Tutores intrauretrales 
Se colocan endoscópicamente y sólo deben implantarse en la uretra bulbar. Presentan frecuentes complicaciones, como son el goteo posmiccional, la infección, los síntomas irritativos y el crecimiento intrauretral de tejido fibroso, lo que suele causar una nueva obstrucción. Esta última complicación su- pone a veces un problema de difícil solución, ya que la retira- da de la prótesis es compleja y, a veces, exige la escisión del segmento uretral tratado.

Puede ser indicada en pacientes mayores con estenosis bulbares con poca fibrosis y no operados previamente. 

Uretroplastias
Para la mayoría de los pacientes, la uretroplastia es el único tratamiento curativo posible. Hay dos tipos de ellas: la terminoterminal y la que utiliza injertos o colgajos.

Uretroplastia terminoterminal

Consiste en la escisión del segmento de uretra enferma y la anastomosis de ambos previa sección longitudinal de los dos cabos (espatulación). Debe quedar una sutura libre de tensión, por lo que, a veces, es preciso liberar proximal y distalmente la uretra. Dicha liberación tiene un límite, que es la propia longitud del pene. Nunca debe producir una incurvación ventral del pene en erección. Por ello, esta técnica no está indicada en estenosis de más de 2 cm, y hay que tener en cuenta que el acortamiento uretral con la espatulación puede llegar hasta casi los 4 cm. 

Una excepción a esta regla ocurre con las disrupciones traumáticas de la uretra membranosa. En estos casos, se pueden corregir separaciones de los cabos uretrales de hasta 7-9 cm.

Uretroplastia con injertos y colgajos

Las uretroplastias en dos tiempos (utilizando colgajos escrotales) y en un tiempo (mediante injertos libres de piel prepucial) supusieron los primeros avances importantes en cirugía uretral, e impulsaron la cirugía reconstructiva a mediados del siglo pasado.

Pero estos métodos, que triunfaron entre las décadas de 1950 y 1970, dieron paso a otras técnicas como fruto de la búsqueda incesante de la técnica ideal. Surgieron entonces los colgajos de piel genital en islote, con pedículos laterales, dorsales o ventrales, basados en un conocimiento cada vez más exacto de la vascularización de la piel y fascias del pene y escroto. Primero Orandi en Inglaterra en 1968,10 después Hinderer en España en 1971 y luego Standoli en Italia describieron diversas formas de colgajos en islote de piel genital, que, una vez movilizados con su pedículo conectivo vascular, pueden alcanzar a todos los segmentos de la uretra para sustituirla total o parcialmente. La popularización definitiva de los colgajos en isla le corresponde a Duckett en el campo de la cirugía pediátrica y a Quartey en la de adultos. 

Desde entonces, en los últimos 20 años del siglo pasado, el empleo de colgajos cutáneos en islote constituyó la base de la cirugía reconstructiva de la uretra péndula y de la uretra bulbar anterior. Pero, como todos los métodos, las uretroplastias con piel genital tienen limitaciones impuestas precisamente por la disponibilidad de áreas donantes. Hay sujetos que, por estar circundados y/o haber sido operados en varias ocasiones con mal resultado (inválidos uretrales), carecen de piel idónea para la reconstrucción. Y también se sabe que los injertos libres de piel total extragenital no proporcionan resultados predecibles, ni fiables. Por ello, prescindiendo del injerto de mucosa prepucial (que es de los mejores en urología), se ha recurrido a otros injertos como el de mucosa vesical y el de mucosa oral, que constituyen el último avance en la evolución de la cirugía reconstructiva uretral. Ambos epitelios habían sido empleados hace más de 100 años en urología, pero sin alcanzar buenos resultados. Cirujanos más modernos, con una formación más completa, técnica más depurada y posibilidad de trata- miento antibiótico fueron los que consiguieron consolidarlos, primero en el campo de la cirugía reconstructiva de las anomalías congénitas y después en el de las estenosis uretrales.

Los injertos pueden clasificarse según su procedencia en: 

  • Autólogos: obtenidos del propio individuo. 
  • Singénicos o isogénicos: obtenidos de un gemelo univitelino, con el mismo genotipo.
  • Alogénicos u homólogos: obtenidos de otra persona, con distinto genotipo. 
  • Xenogénicos: obtenidos de otra especie animal.

El injerto cutáneo o mucoso es un fragmento de piel o mucosa que se desconecta totalmente de su ubicación para ser transferido a otro lugar alejado donde desarrollará una nueva vascularización.

La piel alberga los anejos cutáneos, que comprenden las glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, folículos pilosos y el músculo erector del pelo. Estos elementos están prácticamente ausentes en la piel y mucosa prepucial y son uno de los motivos que la hacen tan adecuada para la cirugía reconstructiva uretral. 

Una vez obtenido el injerto y puesto en contacto con el lecho donde pretendemos que prenda, comienza a adherirse por medio de la fibrina. Es importante que, previamente, se haya extirpado toda la grasa y tejido conectivo adheridos a la dermis, para facilitar la supervivencia del injerto.

Durante los 3 primeros días, el injerto se nutre por imbibición de plasma. Entre el tercer y el quinto día comienza la revascularización o inosculación. A los 4-7 días la circulación del injerto, tanto sanguínea como linfática, se ha restaurado. Entre el cuarto y el octavo día se activa de nuevo la proliferación epidérmica y se produce, además, un recambio de casi todo el tejido colágeno. La reinervación tisular, en cambio, es lenta y tarda entre 1 y 2 años.

La correcta colocación del apósito, la utilización de almohadillas o pequeños cojines que compriman al injerto contra su tejido receptor y los puntos sueltos que fijan la parte central del injerto al tejido subyacente (puntos de capitoné) son muy útiles. Durante los primeros 5 días la movilización de los pacientes debe ser, por tanto, escasa para evitar la rotura de los pequeñísimos capilares neoformados.

Entre las causas que facilitan la necrosis del injerto, la más frecuente es la formación de un seroma o hematoma entre el injerto y su lecho. También puede ser debida a una mala inmovilización del injerto y la tercera causa de necrosis es la infección.

Para las uretroplastias se pueden utilizar injertos de espesor cutáneo completo, que incluyen la totalidad de la dermis y epidermis. Al incluir la dermis reticular, la cual contiene gran cantidad de fibras colágenas y elásticas, permite su extensibilidad y disminuye la posibilidad de retracción. Igualmente, permite una mejor reinervación sensitiva, que se recobra progresivamente durante los primeros 2 años. Al ser muy grueso, sólo prende si las condiciones locales son óptimas: ausencia de contaminación y lecho muy bien vascularizado. Si la piel donante tiene linfedema (como ocurre, por ejemplo, en los paciente con liquen escleroso), el injerto tendrá ganglios linfáticos dilatados y mal funcionantes, y continuará con linfedema. Son injertos cuya apariencia es parecida a la piel normal, tanto en textura, pigmentación, presencia de anejos cutáneos y sensibilidad. Las zonas donantes habituales para los injertos de espesor total son región retroauricular, inguinal y prepucio, ya que son zonas con grosor cutáneo fino. Se contraen aproximadamente el 20%. En urología, los injertos ideales, tanto de piel como de mucosa, son los de prepucio. Son muy elásticos, no se retraen prácticamente nada y son muy resistentes a la humedad. Debe extirparse toda la grasa subyacente al injerto, una vez obtenido, para facilitar su neovascularización.

La mucosa bucal tiene múltiples ventajas sobre la vesical: facilidad de obtención, menor morbilidad, más manejabilidad y menor estancia hospitalaria. Además, el índice de éxito es mayor porque tiene una lámina propia fina y una gran riqueza en espacios vasculares en la submucosa, que facilita la inosculación del injerto con nuevos vasos. Pero dentro del entusiasmo que ha despertado hay, sin embargo, opiniones dispares. Mientras que hay autores que usan estos injertos a todos los niveles de la uretra anterior (bulbar, peneana y glandular), otros prefieren emplearlos sólo en la porción de uretra que permite la espongioplastia y la cobertura con la musculatura bulbocavernosa. Los resultados son tan buenos a este nivel que la tendencia actual es a considerar los injertos libres de mucosa oral la primera opción para tratar las estenosis de uretra bulbar (cuando no es factible una escisión y reanastomosis).Si, además, en vez de injertarlos en la cara ventral de la uretra, se recurre a la uretrotomía dorsal, propuesta primero por el belga Monseur en 1980 y luego por Barbagli et al en 1995, se maximizan las posibilidades de éxito. Esta aseveración es válida tanto para los injertos libres de mucosa oral, como para los de mucosa vesical y prepucial o de piel peneana.

En resumen, como dice Jordan: «En 40 años, los métodos de reconstrucción uretral han progresado de los injertos a los colgajos y de éstos otra vez a los injertos. Lo que ha quedado claro durante este tiempo es que es beneficioso tener más de una opción a nuestra disposición y que los cirujanos que emprendan una reconstrucción uretral deben dominar toda la variedad de técnicas disponibles y comprender las características de los tejidos sustituyentes».

Indicaciones generales para las uretroplastias

Los factores determinantes de la elección son múltiples: edad, condiciones generales del paciente, etiología, localización, número, grado de espongiofibrosis, longitud, existencia de factores complicantes como fístulas e infección intratable y el carácter primario o secundario de la operación. Todos ellos han de ser tenidos en cuenta y, por ello, es muy difícil hacer diagramas de flujo o algoritmos simples y comprensibles. Los autores aconsejan basar la elección, sobre todo, en la espongiofibrosis y la localización:

Estenosis muy cortas, anulares :Se producen a cualquier nivel de la uretra en casos de fibrosis leve uretrotomía interna bajo visión.

Disrupciones traumáticas de uretra membranosa :Escisión y reanastomosis bulboprostática.

Estenosis cortas (<12 cm) de uretra bulbar:Escisión y reanastomosis (uretroplastia terminoterminal)

Estenosis >2 cm de uretra bulbar:Injerto de mucosa prepucial (oral en circuncidados)

Mitad proximal de la uretra bulbar.: El injerto se sutura en posición ventral, cubierto por una espongioplastia.

Uretra bulbar distal: Cerca del ángulo penoescrotal, es preferible suturar el injerto en posición dorsal, ya que la escasez de tejido esponjoso uretral impide la realización de una espongioplastia que recubra totalmente el injerto.

Estenosis múltiples, largas, con gran fibrosis y/o infección activa en la uretra anterior: Uretroplastia en dos tiempos, que puede sustituir porciones de uretra inservible por injertos de mucosa prepucial o, en su defecto, de mucosa oral o piel retroauricular. En casos de balanitis xerótica obliterante es importante no utilizar piel prepucial para la reconstrucción y sustituir los últimos centímetros de uretra completamente con injertos de mucosa oral o piel retroauricular.

Estenosis de uretra peneana no complicadas: Colgajo transversal en islote de mucosa prepucial. En pacientes circuncidados, se puede utilizar un colgajo circunferencial de piel distal de pene o un colgajo longitudinal de piel ventral de pene. En los casos en los que la estenosis uretral no es muy cerrada, se puede optar por una uretroplastia con injerto dorsal de mucosa prepucial o de mucosa oral.

Tipos de injerto

Desde hace un siglo, la búsqueda del sustituto ideal de la uretra masculina ha sido incesante. Todavía no se ha encontrado. Sin embargo, en el momento actual los epitelios autólogos de origen genital y extragenital permiten reconstrucciones uretrales en un solo tiempo con gran fiabilidad. Entre todos, resalta la piel peneana (en particular, la mucosa prepucial), ya sea en forma de colgajos pediculados en islote o en forma de injertos libres de espesor total; por su versatilidad, amplia disponibilidad, carencia de pelo, tolerancia a la humedad, flexibilidad y escasa tendencia a la retracción. De ahí que se siga considerando la primera opción cuando está disponible. Ocasionalmente, sin embargo, puede haber un déficit de piel peneana y, entonces, hay que recurrir a otros lugares para obtener tejido. Los injertos libres de espesor total de piel extragenital, a largo plazo, dan resultados que distan de ser satisfactorios. Es por ello por lo que en situaciones complejas se ha recurrido a los injertos libres de mucosa vesical o de mucosa bucal.

Mucosa prepucial

Devine y Horton fueron los primeros en utilizar injertos de prepucio para la reconstrucción del hipospadias. Kaplan modificó luego la técnica. Utilizó un injerto tubulado prepucial para reconstruir la uretra y cubrió posteriormente el defecto cutáneo ventral con un colgajo de prepucio. Vio que no había diferencias en los resultados entre injertos y colgajos prepuciales, procurando siempre orientar la sutura de las plastias tubuladas hacia la albugínea.

Aspectos técnicos 

Una vez abierta la uretra estenótica hasta haber alcanzado uretra sana, se mide la longitud de la estenosis y su anchura y se procede a dibujar el perfil del injerto sobre la mucosa prepucial extendida y estirada sobre la albugínea del pene. Dada la elasticidad de la mucosa prepucial y con el fin de evitar sobredimensionar el injerto, la longitud del mismo debe ser igual o discretamente inferior a la de la estenosis. La anchura del injerto, el cual se orienta transversalmente sobre el prepucio, debe ser de entre 1,5 y 2 cm, aunque depende de la gravedad de la estenosis uretral. En este punto, es conveniente recordar que la suma de la anchura de la uretra estenosada y la del injerto en milímetros es igual al calibre en escala Charriere de la futura uretra reconstruida. La incisión de la mucosa prepucial debe ser poco profunda. Se procede, a continuación, a liberarla del tejido subcutáneo con tijera, procurando disecar la mucosa con la menor cantidad posible de tejido conectivo subyacente. La herida prepucial se cierra con puntos sueltos de sutura reabsorbible de corta duración sin completar la circuncisión, por si fuera precisa la obtención de otro injerto prepucial en el futuro. El injerto es extendido y fijado a continuación con la ayuda de agujas de insulina sobre una tablilla estéril. Mientras un ayudante irriga el injerto con suero salino y antibióticos para evitar la desecación, el cirujano extirpa los restos de tejido conectivo submucoso adheridos al injerto. Al final de la preparación en banco, el injerto debe ser prácticamente transparente. Llegado este punto, es conveniente dar 4 puntos cardinales de sostén al injerto, para facilitar su manipulación y transposición a la uretra.

El injerto se sutura con puntos sueltos a la uretra, utilizando como tutor una sonda Foley 22 ch. Si la estenosis está situada en la uretra bulbar media o proximal, es preferible suturar el injerto en situación ventral, ya que puede cubrirse completamente mediante una espongioplastia, la cual no sólo garantiza un buen lecho vascular, sino que también inmoviliza el injerto. Los puntos de sutura incluyen sólo la mucosa uretral y el injerto, y hay que dar un segundo plano de cierre del esponjoso uretral (espongioplastia). Si la estenosis es de uretra bulbar distal abrimos la uretra dorsalmente y fijamos el injerto a la albugínea de los cuerpos cavernosos según técnica de Barbagli. La albugínea proporciona un buen lecho para que prenda el injerto y permite que éste se inmovilice extendido, evitándose así posibles pliegues y colecciones hemáticas que pueden dificultar la inosculación del injerto. Los puntos de la uretroplastia incluyen la mucosa uretral con su esponjoso por un lado, y la albugínea de cuerpos cavernosos y el injerto por otro. Al finalizar la reparación, la uretra queda íntimamente unida a los cuerpos cavernosos. Esta técnica debe aplicarse con precaución para estenosis de uretra péndula en hombres potentes, ya que puede producir incurvación del pene en erección. Para evitarlo, se debe utilizar material de sutura muy fino (5/0) y coger poca cantidad de albugínea con los puntos para evitar fruncirla o plicarla. Por otra parte, si el injerto se sutura ventralmente en esta porción de la uretra, el escaso grosor del esponjoso uretral impide poder suturarlo por encima del injerto, teniendo que recurrir a colgajos de subcutáneo cercano para cubrir el injerto y procurar un adecuado aporte vascular para facilitar su neovascularización. Es por esta razón por la que en la uretra péndula se prefiere utilizar colgajos de piel peneana antes que injertos; a excepción de la uretra glandular, donde sí existe esponjoso para poder cubrir al injerto.

Resultados 

Con los injertos de prepucio se producen fístulas o estenosis en el 28% de casos (103 de 368).36 Stock et al38 tuvieron el 16% de complicaciones (44 tubulados con el 20% de complicaciones y 33 parches con el 9% de complicaciones).

Mucosa vesical 

La piel de pene, en particular la de mucosa del prepucio, está libre de pelo, es fina, muy elástica y resistente a la humedad; por lo que sigue siendo la favorita para reconstruir la uretra. Pero cuando a consecuencia de intervenciones desgraciadas se ha consumido toda la piel del pene, o existe un liquen escleroatrófico (balanitis xerótica obliterante) que la ha inutilizado, el cirujano reconstructivo ha de volverse hacia otros lugares de donación de injertos, por lo general piel extragenital de espesor total, sin pelo, siguiendo a Horton y Devine.
Los resultados, sin embargo, no son siempre satisfactorios cuando se utiliza piel extragenital, por la impredecible, desagradable e inaceptable contractura del injerto, que aparece entre el 5 y el 50% de los casos.
Ello condujo, como comentamos anteriormente, al redescubrimiento de los injertos de mucosa vesical a principios de los años ochenta.

Se utiliza mucosa vesical si hay que abrir abdomen al mismo tiempo para corregir otro problema o si la estenosis que hay que reparar es muy larga y no llega la mucosa oral. El peligro en todos estos casos es que los injertos prendan mal debido a la existencia de abundante tejido cicatricial. Es muy importante que no exista infección de orina preoperatoria que pueda contaminar el injerto. Para evitar el problema de la protrusión de la mucosa en el meato, se puede reconstruir la zona más distal de la uretra cerca del meato con piel prepucial o de pene. La mucosa vesical se utiliza en casos reoperados con poca piel peneana disponible y sin prepucio, aunque en estos casos la mucosa oral es la primera posibilidad si hay disponibilidad suficiente.

Aspectos técnicos 

El abordaje vesical se realiza por incisión de Pfannenstiel, se llena la vejiga con suero y se incide el músculo detrusor hasta llegar a la mucosa, de color azul oscuro. Se diseca a continuación una tira de mucosa vesical separando el detrusor hacia los lados. Si se abre por accidente la mucosa, la disección se hace mucho más difícil, al vaciarse la vejiga y no permanecer distendida la mucosa. Antes de incidir la mucosa vesical, se marca el injerto que se va a tomar con puntos de sostén y, a continuación, se extrae el mismo. En casos de sustitución completa, se tubuliza el injerto sobre una sonda con sutura continua en la zona central y puntos sueltos en los extremos, para facilitar la espatulación y el acabado de los extremos. La sutura del injerto se orienta hacia la albugínea para disminuir la posibilidad de fístulas y se sutura a los extremos de la uretra abierta con espatulación y puntos sueltos. El injerto se cubre con tejido bien vascularizado. 

Desde el punto de vista de su comportamiento, los injertos de mucosa vesical son similares a los injertos de espesor total. Se contraen poco y suelen vascularizarse bien, aunque cuando se utilizan para reconstruir la uretra tienden a dilatarse con facilidad en cuanto hay alguna zona de estenosis relativa, formando seudodivertículos con cierta frecuencia. 

La estenosis meatal y la proliferación de la mucosa vesical expuesta al exterior son problemas habituales de esta técnica, que han conducido a proscribir la reconstrucción de la uretra glandular con mucosa vesical. Actualmente, en aquellos casos en que es preciso reconstruir hasta el meato, se emplean injertos mixtos, con piel peneana o mucosa bucal para el tramo más distal.El mayor inconveniente del empleo de la mucosa vesical es, sin embargo, la necesidad de abrir el abdomen para obtener el injerto, lo que implica mayor morbilidad, riesgos e inconvenientes para los pacientes, que precisan analgesia postoperatoria y estancias hospitalarias más prolongadas. Todo ello, unido a un índice de complicaciones en más del 30%, indujo a continuar la búsqueda de nuevos tejidos para las uretroplastias de sustitución. De ahí que a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 se redescubrieran los injertos con mucosa bucal, abandonados por complicaciones sépticas desde que los intentara popularizar Humby en 1941.

Mucosa oral o bucal 

La mucosa oral o bucal es uno de los injertos favoritos de los urólogos reconstructores, sólo superado por la mucosa prepucial cuando está disponible. La mucosa bucal tiene un epitelio escamoso estratificado, no queratinizado y una lámina propia con un grosor de 0,5 mm. Las células epiteliales del estrato espinoso intermedio y del estrato superficial están firmemente unidas entre sí y hacen que el epitelio sea bastante impermeable a la orina. La mucosa está ricamente vascularizada, lo cual facilita su rápido recambio y buena inosculación. En 25 días el epitelio puede regenerarse completamente.
La lámina propia es rica en fibras elásticas y permite su elasticidad, necesaria con los cambios de volumen de la mejilla. La sensibilidad de la mucosa depende de ramas sensitivas del trigémino y la inervación motora del músculo buccinador del nervio facial. El injerto puede obtenerse de la porción interna de cada mejilla y de la porción interna de los labios superior e inferior. La longitud de los injertos de cara interior de mejilla suelen ser de 6 × 2 cm y los de labio de 4 × 1,5 cm. La longitud del injerto de mejilla puede incrementarse prolongando el injerto hasta el labio, y puede llegar a obtener hasta 10 cm. La mucosa oral no suele elongarse ni contraerse tras ser extirpada de la cavidad oral, lo que permite que la medición realizada in situ en la boca se mantenga durante su preparación. 

Habitualmente, el diámetro transverso del injerto no suele ser suficiente como para poder hacer un tubo y suele emplearse como parche o teja. En estenosis de uretra muy largas puede reconstruirse casi toda la uretra con mucosa vesical, utilizando mucosa oral para reconstruir los últimos centímetros y el meato, con el fin de evitar el ectropión y metaplasia que sufre la mucosa vesical en el meato uretral.

Aspectos técnicos 

La intubación ideal durante la anestesia es la nasotraqueal; aunque la orotraqueal, desplazando el tubo lateralmente, también puede permitir el acceso a una mejilla y los labios. La cobertura antibiótica debe ser como para cirugía contaminada intestinal: amoxicilina + aminoglicósido + metronidazol. La mucosa de la mejilla es más gruesa que la del labio, pero el resultado para las uretroplastias es el mismo probablemente. Para obtener mucosa de mejilla es mejor poner un abrebocas con retractor lingual. Para el labio inferior es muy útil el dar 2 puntos de tracción en cada extremo del labio para exponer adecuadamente su parte interna.

FIgura ‑

Si se extrae el injerto de la mejilla es conveniente señalar con lápiz dermográfico o hilo de nailon el conducto de Stenon a la altura del segundo premolar superior. Se recomienda infiltrar con lidocaína al 1% con 1:200.000 de adrenalina y esperar 7 min antes de comenzar la disección. Ésta se hace con tijera, tratando de evitar la extracción de la grasa y músculo buccinador. El defecto se cose con puntos de sutura reabsorbibles de corta duración de 4/0. Cuando el injerto se obtiene del labio inferior, hay que tener más cuidado, ya que la mucosa es más fina y se desgarra con más facilidad. Una técnica útil es realizar únicamente las incisiones longitudinales y disecar por debajo con tijera el espacio subepitelial entre las dos incisiones, como si se realizara un túnel submucoso, dejando el injerto cogido por la mucosa en sus extremos hasta finalizar la disección. El defecto del labio puede dejarse sin suturar y en 3 semanas la cicatrización es perfecta. Es preferible suturarlo siempre que se estime que no se producirán asimetrías labiales. Una vez obtenido el injerto se sumerge en suero salino y todo el equipo se cambia de guantes. En banco se fija el injerto con agujas de insulina y se extirpa todo el tejido submucoso. Aprovechamos este momento también para regularizar los bordes y extremos del injerto. Como ya hemos indicado previamente, el injerto suele utilizarse como parche y cuando se quiere hacer un tubo, hay que complementarlo con un segundo injerto o enrollarlo en espiral alrededor de una sonda. La inmovilización del injerto es esencial, lo cual se consigue con una adecuada técnica quirúrgica, un buen apósito y una correcta derivación urinaria. La sonda uretral debe estar fija y se deben evitar movimientos de entrada y salida, así como escapes de orina perisonda, que pueden arrugar el injerto durante los primeros días. En las primeras 48 h del postoperatorio es recomendable reposo en cama, siempre que el injerto esté situado en uretra péndula. Si el injerto está suturado en la uretra bulbar, el enfermo puede movilizarse al día siguiente de la cirugía. Una de las ventajas de la mucosa bucal sobre la vesical es que no genera problemas en el meato uretral como metaplasia, incrustación y sobrecrecimiento. La mayor desventaja de la mucosa oral es su relativa escasez.

Comparando en conjunto las uretroplastias con mucosa oral con los otros injertos libres, parece que las primeras proporcionan mejores resultados y están expuestas a menos complicaciones. El injerto que sale peor parado es el de mucosa vesical, debido al doble o más de fístulas uretrocutáneas y al problema del ectropión del meato externo, que no existe para otros epitelios.

Injerto cutáneo extragenital

Cuando no se pueda utilizar mucosa oral y no se dispone de prepucio ni de piel peneana suficiente, debido a cirugías reconstructivas previas o a liquen escleroso, se puede utilizar piel extragenital como injerto. Se puede obtener de la cara interna del brazo, zona inguinal o región retroauricular.

Como regla general, los injertos utilizados para reconstruir parcialmente la uretra, como suelo o techo uretral, en parche o forma de teja, van mejor que cuando se utilizan para reconstruir la circunferencia completa de la uretra, en forma de tubo. Es más difícil que toda la superficie del tubo sea cubierta y esté en contacto con tejido bien vascularizado para garantizar la inosculación del injerto, pudiendo producirse necrosis parciales del injerto con mayor probabilidad. Tras la preparación en banco del injerto de espesor total, eliminados la grasa y el tejido conectivo subepitelial, el injerto debe ser casi transparente.

Una de las indicaciones más frecuentes para utilizar un injerto de este tipo es la balanitis xerótica obliterante. En estos casos hay que extirpar la uretra distal afectada y reconstruirla en 2 tiempos con injertos mucosa bucal o vesical, para evitar que se reproduzca la enfermedad.Cuando no se pueda utilizar mucosa bucal o vesical, la mejor alternativa es la piel extragenital. Cuando hay que reconstruir la uretra en toda su circunferencia se requieren injertos relativamente extensos y, aunque lo ideal es utilizar mucosa, los injertos de piel retroauricular se comportan tan bien a largo plazo como los mucosos, aunque resulta más fácil su obtención.

Injerto cutáneo mallado 

Es un injerto de espesor parcial de piel obtenido de la cara interna de muslos, glúteos, abdomen o cara interna de brazos . Generalmente, el injerto se malla con un mallador mecánico a 1:1,5. Es un injerto ideal para reconstruir escroto, más que uretra, ya que el mallado le da un aspecto arrugado, casi fisiológico. Estos injertos tienden a retraerse y hay que sobredimensionarlos mucho. A las 2 semanas la zona está totalmente epitelizada y a las 8-12 semanas la superficie epitelial es resistente y estable. Con respecto a este tipo de injerto hay que tener muy en cuenta una serie de precauciones. Se debe utilizar únicamente para técnicas en 2 tiempos. En la cirugía del hipospadias no se debe poner el injerto directamente contra la albugínea, ya que hace cuerpo con esta última y al retraerse produce incurvación ventral en erección. Siempre debe interponerse tejido subcutáneo que sirva de lecho y hay que procurar que el injerto no sea grueso. Después de fijar el injerto con puntos sueltos reabsorbibles, hay que cubrirlo con tulgraso, procurando introducir parte del mismo en los neomeatos para evitar sinequias. Encima del tulgraso se ponen gasas secas y un vendaje elástico levemente compresivo en X. El paciente queda en cama 7 días y se le prohíbe sentarse durante 7 días más. El apósito se cambia a los 5-6 días, una vez que se ha establecido la neovascularización inicial.

Factores generales que influyen en el resultado final de las uretroplastias

La cirugía previa es uno de los factores que más condiciona el resultado de las uretroplastias, que son, obviamente, mejores en pacientes no tratados. También son mejores en las estenosis que en los hipospadias. Dentro de las estenosis, se comportan mejor las de origen traumático, seguidas de las inflamatorias y de las isquémicas (por instrumentación o cateterismo). Con respecto a la localización, la mayor estabilidad y la existencia de lechos bien vascularizados hacen que la estenosis de uretra bulbar evolucione mejor que la peneana. Los pacientes más jóvenes evolucionan ligeramente mejor que los añosos y, lógicamente, los pacientes con infección urinaria tienen un mayor riesgo de fracaso. En lo que se refiere a la derivación urinaria postoperatoria, se recomienda mantener el tutor uretral durante 3 semanas en todo tipo de injertos libres. Entonces se puede realizar un intento de uretrografía miccional con la sonda puesta, siendo de ayuda movilizar ligeramente el globo para que no apoye en el cuello de la vejiga. Si no hay fugas de contraste, se retira la sonda y se completa la uretrografía. Si hay fuga, se mantiene la sonda al menos una semana más. En el caso de las uretroplastias terminoterminales, el control puede realizarse a las dos semanas de la intervención, al igual que en los injertos pediculados.

4 – Aspectos andrológicos de la estenosis de uretra y de su tratamiento

La estenosis de uretra, en cuanto que puede afectar a la porción situada en el pene y que tanto sus síntomas como su tratamiento pueden tener implicaciones andrológicas, debe ser valorada y tratada pensando siempre en estos aspectos. Sus implicaciones fundamentales se revisarán a continuación, y son analizadas también en los capítulos correspondientes a trastornos de la erección y de la eyaculación.

Trastornos miccionales 

La estenosis de uretra, tanto en cuanto a su causa como a su evolución y después del tratamiento, puede, además de manifestar una disminución del flujo miccional, tener asociadas infecciones de orina, síntomas irritativos, litiasis uretrales o vesicales. Las molestias que todo ello genera, unido a las implicaciones psicológicas que los pacientes puedan tener puede influir negativamente en la vida sexual del paciente. 

Trastornos de la eyaculación 

La estenosis de uretra puede causar dificultad para eyacular, y el paciente puede presentar una relevante disminución en la potencia de salida del líquido seminal (eyaculación asténica). Esto puede ocurrir tanto si la estenosis es proximal como si es distal a la uretra bulbar. También se puede manifestar una eyaculación dolorosa, habitualmente consecuencia de infección urinaria, en especial prostatitis.

  • En la reconstrucción de la uretra péndula o bulbar quedan con cierta frecuencia zonas de neouretra con mayor calibre que pueden actuar como reservorio de semen durante la eyaculación.

    Figura

    Este hecho puede tener dos efectos: en primer lugar, la hipospermia, y en segundo lugar, la astenospermia, con pérdida de fuerza de propulsión del eyaculado y goteo de semen posterior, al salir de la uretra por gravedad o por expresión manual voluntaria de la uretra peneana por parte del paciente. 

  • En las reconstrucciones de la uretra bulbar hay que seccionar longitudinalmente el músculo bulbocavernoso o bulboesponjoso, pudiendo producirse una paresia postoperatoria temporal o permanente del mismo. Por ello, durante la liberación de la uretra bulbar, debemos preservar en la medida de lo posible dicho músculo, y proceder al finalizar el procedimiento a su reconstrucción.

Trastornos de la erección 

No con poca frecuencia el paciente que padece una estenosis de uretra, acude con disfunción eréctil asociada. Ésta puede tener la misma causa que la estenosis, especialmente en el caso de traumatismos pelvianos graves que afecten a los nervios erectores o a la vascularización peneana. También puede ser consecuencia de la intervención quirúrgica que pretende resolver la estenosis de uretra. En este sentido es importante, siempre que sea posible, evitar lesionar la inervación peneana (en especial en estenosis de origen postraumático de uretra membranosa) y la vascularización del pene, respetando por ejemplo las arterias bulbares siempre que sea razonablemente posible al liberar la uretra bulbar proximal. 

Por otro lado, una excesiva liberación de la uretra con la finalidad de intentar una uretroplastia terminoterminal a toda costa en vez de recurrir a injertos en una estenosis demasiado larga, puede producir incurvación peneana ventral durante la erección por tracción de la uretra acortada. 

También puede causar incurvación peneana la utilización de injertos libres dorsales en uretra péndula, especialmente en pacientes muy jóvenes, ya que dicho injerto queda íntimamente unido a los cuerpos cavernosos. Para evitarlo, se debe utilizar material de sutura muy fino (5/0) y coger poca cantidad de albugínea con los puntos para evitar fruncirla o plicarla. 

Los pacientes con liquen escleroso avanzado pueden evolucionar hacia la destrucción del glande y hacia un pene enterrado debido a la retracción progresiva de la piel peneana.

FIgura ‑ Pene semienterrado como consecuencia de liquen escleroso.

Resumen

La estenosis de uretra es una entidad relativamente frecuente y potencialmente invalidante que debe intentar solucionarse planificando adecuadamente la técnica y valorando las mejores opciones en función de su causa, tipo, localización y extensión. Una elección precipitada de una técnica aparentemente más sencilla (por ejemplo, una uretrotomía interna en un paciente joven con una estenosis de uretra bulbar de 1 cm con espongiofibrosis) puede limitar el resultado de una uretroplastia que se realice posteriormente, y que, de haberla indicado en el momento del diagnóstico, tendría más probabilidades de éxito. La formación continuada del urólogo, así como la creación de unidades de urología reconstructiva en los servicios de urología, puede ayudar de forma importante a los pacientes que sufren esta patología.

La estenosis de uretra puede producir dificultad para la micción o para la eyaculación, o infecciones de orina, e incluso coexistir con disfunción eréctil de origen orgánico, especialmente en casos de estenosis postraumática. Todo ello puede seguir ocurriendo después de una intervención o como consecuencia de la misma. Ello, unido a la frecuente necesidad de múltiples intervenciones a lo largo de la vida y no infrecuentemente desde la infancia, a la presencia de catéteres uretrales o suprapúbicos a corto o a largo plazo, y alteraciones estéticas de la zona genital puede llevar al paciente a necesitar apoyo e incluso tratamiento desde el punto de vista psicológico e incluso psiquiátrico. Estos trastornos pueden crear un círculo vicioso que, especialmente, en el caso de la disfunción eréctil, haga su tratamiento mucho más complejo.

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Dr. Natalio CruzJefe del servicio de Andrología
El Dr. Cruz, con 25 años de experiencia médica, ha sido hasta 2016 Jefe de la Unidad de Andrología en el Servicio de Urología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Coordinador Nacional de Andrología de la Asociación Española de Urología (AEU) y Secretario General de la ESSM, cargos que ha delgado para centrarse de lleno en el ilusionante proyecto de ofrecer una consulta médica privada de alto nivel en Sevilla.

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2 respuestas a Patología uretral y estenosis de uretra

  • Vir Spain dice:

    Hola, nos gustaría pedir cita para una revisión con nuestro hijo de un año. Nos ha dado su contacto la madre de Samuel, que lo operó usted hace algunos meses, muchas gracias