TRATAMIENTOS de fertilidad

Varicocele

El varicocele se encuentra en un 15% de la población masculina fértil, y un 40% en hombres infértiles, y se ha descrito uncarácter hereditario en muchos estudios donde han sugerido que hermanos e hijos de hombres con varicocele tienen mayor riesgo de padecerlo.

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Varicocele

Índice de contenido

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definición

¿Que es la Varicocele?

Es un síndrome anatomoclínico caracterizado por la dilatación y tortuosidad de las venas testiculares del plexo pampiniforme, causado principalmente por el reflujo venoso. Es una patología de alta prevalencia, con un curso crónico y progresivo. Su inicio suele presentarse en la adolescencia, pero la mayoría de los casos se diagnostica en edad adulta. Generalmente se presenta en el lado izquierdo en un 70%- 75%, seguido en el lado derecho (15% a 20%), o bilateralmente un 10%

La dilatación de las venas testiculares se ha relacionado con infertilidad, presentando disminución de los espermatozoides, su movilidad, morfología y capacidad de fecundación, pudiendo ser estos cambios irreversibles o no.

El varicocele se encuentra en un 15% de la población masculina fértil, y un 40% en hombres infértiles, y se ha descrito uncarácter hereditario en muchos estudios donde han sugerido que hermanos e hijos de hombres con varicocele tienen mayor riesgo de padecerlo.

andromedi comparacion testiculo sano y con varicocele 01

Anatomía del testículo

VARICOCELE

Resumen del tratamiento

Le dejamos aquí un resumen del proceso aproximado desde la solicitud de cita, hasta recibir el alta médica tras el tratamiento, en alguno de nuestros centros de Madrid, Sevilla, Marbella o Tenerife.

Consultas necesarias

Gracias a su sintomatología y clínica tan particular, el diagnóstico de varicocele puede hacerse en una sola consulta con un urólogo o andrólogo.

Intervención

La cirugía suele ser muy rápida, por lo que en menos de una hora el paciente podrá salir del quirófano. Generalmente se usa anestesia local+sedación.

Estancia hospitalaria

La estancia hospitalaria suele ser muy corta, alrededor de 24 horas para esperar que termine el efecto de la anestesia y evaluar la evolución inicial.

Postoperatorio y vida sexual

La vida sexual puede retomarse en 1-2 semanas tras la embolización y de 4 semanas en caso de cirugía. El recuento de espermatozoides se normaliza en 3 meses.

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Causas Frecuentes

Causas

Se considera una patología multifactorial, cuya etiología no está totalmente definida, sin embargo, la frecuencia del varicocele es mucho más elevada del lado izquierdo, en un 90% del total de los casos, por este motivo se ha correlacionando con alteraciones en el drenaje venoso del testículo izquierdo, encontrándose reflujo venoso y aumento de la presión en el drenaje de la vena espermática izquierda a la vena renal en el lado izquierdo.

Varicocele e infertilidad

Desde el año 1880 se descubrió una relación entre la presencia de varicocele y la infertilidad, esto se podría explicar por las modificaciones a nivel del tejido y función testicular que se dan en esta enfermedad.

Para el desarrollo normal de los espermatozoides se requiere una temperatura aproximada de 33° C, a esta temperatura el ADN sufre un menor daño oxidativo, y por lo tanto hay menos probabilidades de mutación genética; por esto es la ubicación escrotal de los testículos. Además de la ubicación estratégica anatómica, el plexo pampiniforme ayuda a enfriar la sangre proveniente de la arteria testicular, y de esta manera contribuir con la temperatura óptima que requieren los testículos, por este motivo cualquier alteración en las venas y consecuentemente varicocele contribuye a el aumento de la temperatura escrotal y deficiencias en la calidad de los espermatozoides.

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Las alteraciones en la microvasculatura y en el riego sanguíneo testicular que se ven el varicocele, causan un estado de vasoconstricción sostenida el cual altera el suministro de oxígeno, nutrientes y transporte de hormonas lo cual afecta a la formación de espermatozoides.

A demás se ha observado menor concentración plasmática de testosterona en pacientes con varicocele, por lo cual se ha relacionado esta patología con alteraciones en las células productoras de esta hormona, las células las células de Leydig.

Otra alteración que se presenta en los pacientes con varicocele y que se relaciona con infertilidad, es la atrofia testicular, observándose hasta en un 70% de los pacientes con varicocele, se ha encontrado disminución del testículo ipsilateral a las dilataciones venosas, siendo mayor la atrofia testicular en los grados de varicocele 2 y 3; pero mostrando una mejoría significativa en adolescentes a los cuales se les realiza el diagnóstico y tratamiento quirúrgico a tiempo. 

En la mayoría de los casos, el grado de varicocele es directamente proporcional a la afectación de la calidad espermática, tanto en el conteo de espermatozoides como en su calidad

· Clasificación ·

1 Grado 3: Visible y palpable sin maniobras de valsalva.

Evolución negativa de varicocele - paso 3

Evolución negativa de varicocele. Grado 3

Evolución negativa de varicocele - paso 3

Evolución negativa de varicocele. Grado 2

2 Grado 2: Visible y palpable con maniobras de valsalva.

Evolución negativa de varicocele - paso 3

Evolución negativa de varicocele. Grado 2

3 Grado 1: Palpable durante las maniobras de valsalva pero no visible.

Evolución negativa de varicocele - paso 1

Evolución negativa de varicocele. Grado 1

4 Grado 0 (subclínico): No palpable o visible en reposo o maniobras de valsalva, pero se demuestra reflujo en el examen de Doppler.

Según su localización, se clasifica:

Unilateral

Unilateral

Cuando la dilatación venosa se presenta en un solo testículo.

Bilateral

Bilateral

Cuando se presenta dilatación y tortuosidad en las venas de los dos testículos.

Unilateral

Unilateral

Cuando la dilatación venosa se presenta en un solo testículo.

Bilateral

Bilateral

Cuando se presenta dilatación y tortuosidad en las venas de los dos testículos.

Sintomatología

Síntomas

Por lo general es una patología asintomática, pero puede presentar algunos síntomas como dolor testicular, sensación de peso o masa en la región escrotal, y un signo muy significativo es la disminución del tamaño testicular, que puede evolucionar a la atrofia testicular.  Hay otras patologías testiculares que pueden causar estos mismos síntomas y el médico tendrá que realizar un diagnóstico diferencial, como lo son: orquiepididimitis, torsión testicular, escroto alérgico, tumor de testículo, quiste de epidídimo o hernia inguinoescrotal.
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Evaluación médica

¿Cómo es el diagnóstico?

Para el estudio del paciente con sospecha de varicocele, se debe tomar en cuenta una historia médica y reproductiva, examen físico completo, y espermogramas.

El varicocele se diagnóstica mediante la exploración física, se necesita evaluar al paciente en decúbito supino y de pie, se realiza una observación en busca de dilataciones venosas evidentes en el escroto, luego se realiza una exploración manual testicular bilateral en decúbito supino, en bipedestación y pidiéndole al paciente que ejecute la maniobras de Valsalva, las cuales causan aumento de la presión abdominal y dilatación venosa.

Para un examen físico óptimo la temperatura del ambiente no debe ser fría, ya que esto produce elevación de los testículos, oscilando la temperatura ideal sobre los 25 grados centígrados.

Otro parámetro importante a tomar en cuenta es el tamaño testicular, se obtiene una medida aproximada mediante un orquidómetro, el más utilizado es el de Prader, el cual consiste en figuras ovoides que varían entre 2 cm3 y 25 cm3 y se comparan con ambos testículos y con el grado de desarrollo puberal de Tanner, en unos testículos totalmente desarrollados no es normal una diferencia mayor a 2 cm3 entre ambos testículos.

Otro elemento a evaluar es la consistencia testicular, la cual es firme en un testículo normal pero que disminuye notablemente en los varicoceles grados 2 y 3.

Si a la exploración no se observa varicocele clínico, se debe descartar varicocele subclínico, y esto se realiza mediante la utilización de ecografía convencional, ecografía Doppler, venografía y la tomografía; siendo la ecografía Doppler y convencional las pruebas más utilizadas.

El Doppler permite medir el volumen testicular, índice de resistencia y la dirección si es retrógrado o anterógrado, dicha medición se realiza con el paciente parado, acostado o aplicando la maniobra de Valsalva, este examen no sólo ayuda a confirmar la sospecha diagnostica, sino corrobora el grado de varicocele al permitir medir el diámetro de la vena pre y post-válsala.

Se puede hacer un diagnóstico de varicocele, cuando las venas del plexo pampiniforme son tortuosas y se observa un diámetro mayor de 2-3mm aumentando con la bipedestación, siendo lo normal venas con diámetro menor a 2 mm.

La Flebografía espermática: es una técnica un poco invasiva para emplearse de manera habitual, pero ha resultado de gran ayuda en los casos de recidiva, ya que ayuda a identificar la posición anatómica de venas espermáticas recurrentes o persistentes, posteriores a la varicocelectomía que no quedaron ocluidas.

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Infografia sobre el espermiograma

técnicas y tratamientos

Espermograma y varicocele.

Infografia sobre el espermiograma

Ya se ha comprobado que cualquier grado de varicocele puede afectar de forma considerable la fertilidad del hombre, por este motivo siempre que se haga el diagnóstico de varicocele se debe indicar al menos dos espermogramas y de esta manera evaluar el compromiso funcional del varicocele sobre la fertilidad y para tomar una decisión quirúrgica.

Dentro de las alteraciones que se pueden observar en el espermograma, tenemos un aumento de los espermatozoides muertos y de las formas anómalas con disminución de su movilidad y vitalidad, los cambios más considerables que se podrían presentar es una disminución marcada en el número y concentración de los espermatozoides, siendo este considera un “patrón de estrés” en el espermograma, sin presentar alteraciones del líquido seminal ya que la función prostática y de las vesículas seminales no están alterada.

Se recomienda la detección precoz y el seguimiento adecuado a los adolescentes que presentan varicocele,

ya que desde edades tempranas de 13 años se han observado alteraciones en el espermograma, como lo es disminución de la movilidad y el número de espermatozoides de estos pacientes, versus aquellos adolecentes que no padecen de la enfermedad; se debe tomar en cuenta que el varicocele es una patología crónica y progresiva, la cual en edades adultas puede comprometer en un grado considerable el índice de fertilidad del individuo.

OPINIONES

Testimonios de pacientes con Varicocele

Emilia Clarke

Lo mejor: No tenemos suficientes palabras de agradecimiento para el Dr.Natalio Cruz, por la atención recibida y por su profesionalidad.A mi marido lo operó de varicocele y actualmente está perfectamente, de momento no sabemos si lograremos ser papás o no pero está bien y lo recomendamos totalmente,mil gracias Podría mejorar: Nada.Hay mucho desconocimiento con respecto a la andrología, ojalá muchas personas que tengan cualquier problema de fertilidad acudan a él. 

paciente anónimo
Varicocele 
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Técnicas y tratamientos

Tratamientos

Son varios los aspectos que se deben de evaluar para considerar el tratamiento quirúrgico en un paciente con varicocele, dentro de estos tenemos:

El tratamiento quirúrgico se hará con el objetivo de recuperar la capacidad reproductiva del paciente, corregir el dolor testicular, prevenir o revertir la atrofia testicular en caso de pacientes adolescentes o jóvenes y mejorar la producción de andrógenos del individuo.

Las técnicas quirúrgicas más frecuentes son:

Abordaje Inguinal (Ivanissevich)

Esta técnica permite abordar el cordón espermático a lo largo del conducto inguinal y de esta manera se puede realizar ligadura de la o las venas espermáticas y de las venas colaterales cremastéricas. Esta técnica es la más indicada en pacientes obesos y tiene la ventaja que permite ligar la vena espermática externa

Abordaje subinguinal

Es considerada la de elección por haber demostrado menos dolor postoperatorio, mejor recuperación, permite la preservación arterial y no hay necesidad de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor; Además, sirve de elección cuando hay un antecedente de cirugía inguinal previa. La desventaja que presenta es que el número de venas es mayor y el riesgo de lesión arterial au­menta.

En la actualidad se utiliza mucho la varicocelectomía con abordaje subinguinal, pero con la utilización de gafas de aumento, las cuales ayudan al cirujano a ver cuatro veces más grande y amplificado todas las estructuras, logrando de esta manera una cirugía más minuciosa y eficaz. Con esta técnica se identifica con facilidad la arteria testicular y los vasos linfáticos para no ser dañados y evitar complicaciones como hidrocele y hematomas, a su vez permite ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa. Presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones, por lo cual representa una excelente opción quirúrgica.

Las vías inguinales y subinguinal tienen la ventaja de permitir el acceso a venas espermáticas externas e incluso venas del gubernaculum testis, involucradas muchas veces en recidivas. Además, en caso de necesitarlo esta vía permite realizar una biopsia de testículo o exa­minar el epidídimo.

Abordaje retroperitoneal (Palomo)

Es un abordaje que se utiliza en pacientes delgados y operados previamente por otras vías. Tiene el inconveniente de no incluir a la vena espermática externa, lo que llevaría a una mayor probabilidad de recurrencia.

Técnica laparoscópica

Se ha considerado como una técnica muy eficaz, popular y realizada con facilidad por los cirujanos especializados en intervenciones laparoscópica, posee ventajas considerables como una mejor visualización de los vasos espermáticos, así como la detección de ramas venosas colaterales, pocas complicaciones y recidivas y una rápida reincorporación a las actividades diarias.

Aunque muchos estudios confirman que las tasas de éxito y complicaciones son similares a la cirugía abierta, tomando en cuenta que también requiere anestesia general.

Técnicas microquirúrgicas

Siendo una técnica altamente especializada, brinda una excelente visión del campo operatorio, mediante lentes de magnificación y un instrumental específico permite preservar la arteria espermática, la arte­ria cremastérica, los vasos linfáticos y el deferente con sus vasos, y realizar con precisión la ligadura y sección de la vena espermática. Posee la ventaja de presentar una baja tasa de complicaciones postoperatorias.

Embolización venosa

Es una técnica mínimamente invasiva, que no requiere anestesia general y con un corto periodo de hospitalización. Con ayuda radiológica se coloca un introductor en la vena femoral común derecha a través del cual se introducirá la guía y el catéter, el cual se guiará hasta la vena espermática izquierda, donde se colocarán unos coils metálicos a diferentes niveles de la vena espermática, se pueden utilizar 6-8 coils, eligiéndolos según el diámetro de la vena, el objetivo de esta técnica es la oclusión de las venas colaterales e intentar disminuir el índice de recurrencia.

VER VÍDEO: El mejor tratamiento para el varicocele.

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Complicaciones

A pesar que esta cirugía tiene una baja tasa de riesgo y complicaciones, se pueden presentar algunos casos como:

Preguntas frecuentes en los centros Andromedi de Madrid, Sevilla, Marbella y Tenerife

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¿El varicocele predispone al cáncer testicular?

No hay estudios que demuestren que la presencia de varicocele contribuya como causa directa en el cáncer testicular, sin embargo, las dos condiciones pueden coexistir en un individuo

¿Qué resultados puedo esperar luego de una varicocelectomía?
Cuando la varicocelectomía se realiza en paciente joven, con un abordaje quirúrgico adecuado y un equipo médico-quirúrgico óptimo se pueden observar resultados muy favorables, como:
  • Mejora la calidad del semen en el 50-70% de los casos operados.
  • Hay una gran tasa de embarazos después de la operación, oscila entre un 30 y un 60%, por lo general el embarazo se logra luego de 8 meses al año de la varicocelectomía.
  • Se detiene el deterioro de la función y el tejido testicular además hay mejoría en los niveles de testosterona.
  • Puede revertirse la disminución del tamaño del testículo si se realiza al momento de hacer el diagnóstico. En la mayoría de los adolescentes y jóvenes, tras la cirugía del varicocele el testículo aumenta de tamaño.
¿Cómo es la recuperación y los cuidados postoperatorios que se deben tener?

Es una operación de corta duración, aproximadamente menos de una hora, el tiempo de hospitalización es por lo general son 24 horas, para evaluar la presencia de complicaciones inmediatas.

Se pueden retomar las actividades diarias luego de las 48- 72 horas, siempre y cuando la persona no tenga una rutina que implique grandes esfuerzos físicos,
Se recomienda realizar ejercicio físico leve y retomar la actividad sexual posterior a las 3 semanas de operado, luego de que el cirujano haya comprobado que la herida quirúrgica está cicatrizando bien y que no se desarrolló ningún tipo de complicaciones.

Dentro de los cuidados, es muy importante realizar limpieza de la herida quirúrgica con soluciones antisépticas, cambiando los vendajes diariamente. Para la inflamación y molestias que se puede presentar en los testículos, se recomienda el uso de analgésicos antiinflamatorios recetados por el médico tratante y colocación de frío local.

¿Hay relación entre el varicocele y la infertilidad?

Se ha demostrado que la presencia de varicocele influye directamente en la fertilidad del hombre, las cifras nos muestran que un 30 a 40% de los hombres que presentan infertilidad poseen esta patología. 

El varicocele genera mayor estrés oxidativo y alteraciones en la carga genética de los espermatozoides, producto del reflujo venoso y la elevación de la temperatura escrotal que lleva a la disfunción testicular.

¿Un hombre que presente varicocele puede generar un embarazo natural?

Esto va a depender del grado de varicocele que presente el hombre, si este padece de un grado leve, de corta tiempo de evolución el cual no ha afectado su calidad espermática sin problemas podrá lograr el embarazo de la pareja.
Es importante tener en cuenta que mientras mayor sea el grado y el tiempo de evolución de la enfermedad, se verá mucho más comprometida la fertilidad del individuo.

¿El varicocele puede disminuir la libido?
No hay una causa directa para que los hombres que padecen de varicocele tengan disminución del deseo sexual, sin embargo, en las formas graves de la enfermedad hay descenso de los niveles de testosterona, lo que podría originar la disminución de la libido, en casos severos podría ser un motivo de impotencia sexual.
¿Se pueden tener relaciones sexuales si se tiene varicocele?
Si, en caso de que el dolor o malestar en los testículos no represente un problema para llevar a cabo el acto sexual.

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