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La pieloplastia constituye un método quirúrgico altamente efectivo en el tratamiento definitivo de una patología llamada “obstrucción de la unión pieloureteral”. Es una condición médica que puede aparecer tanto en la madurez como en la infancia. En esta página intentaremos tratar por tanto ambas posibilidades, resaltando las diferencias entre una y otra población.
Introducción a la estenosis pieloureteral y a la pieloplastia
La estenosis pieloureteral (EPU) se define como el bloqueo en el paso de orina entre la pelvis del riñón hacia el uréter, que la conduce hasta el sitio de almacenamiento: la vejiga.
El estrechamiento (o estenosis) suele ocurrir, en la mayoría de los casos, en el punto ubicado en la unión de la pelvis del riñón con el extremo superior del uréter. Llamado unión pieloureteral.
Más del 50 por ciento de los casos de estenosis pieloureteral ocurren en niños, dado que la morfología del sistema urinario cambia y la función renal se aumenta, por lo que hay una mayor producción de orina. Una unión pieloureteral congénitamente estrecha (y desapercibida) puede comenzar a ser insuficiente para el flujo de la orina hacia la vejiga y producir signos y síntomas de obstrucción urinaria. Esto es lo que lleva a una gran cantidad de personas a consulta urológicas, especialmente en pacientes pediátricos.
Stenosis o estrechez pielo uretral
¿Qué causa el estrechamiento de la unión pieloureteral?
Durante el desarrollo fetal primario, los riñones se originan independientes de las vías urinarias y de la vejiga. Con el paso de los meses intrauterinos, se forman los uréteres y la uretra que conectan los riñones con la vejiga, y esta con los genitales externos, respectivamente.
Pueden producirse fallos menores en el desarrollo de las vías urinarias, haciendo que haya puntos anatómicos más estrechos que otros y de los cuales, el más frecuente es el de la unión pieloureteral que se encuentra entre la pelvis renal y el uréter propiamente dicho.
Otras causas de obstrucción en la unión pieloureteral es la vida adulta pudieran ser:
- Alguna malformación vascular que rodee al uréter y lo estrangule.
- Procesos infecciosos crónicos o agudos del tracto urinario.
- Litiasis renal o cálculos renales.
- Calcificaciones de la pared del uréter.
- Procesos cicatriciales de lesiones previas.
¿Cuáles son los signos y síntomas de una obstrucción pieloureteral?
Dentro de los signos y síntomas propios de este estrechamiento se encuentran:
- Dolor abdominopélvico y de espalda.
- Sensibilidad a la palpación y dolor.
- Aumento del tamaño del riñón afectado (rara vez es bilateral al mismo tiempo).
- Infecciones de tracto urinario (ITU) recurrentes y resistente a tratamientos convencionales.
- Dificultad y retraso para el crecimiento que se expresa en bajo peso y talla.
- Vómitos y náuseas.
¿Cómo se diagnostica una estenosis pieloureteral?
Los ultrasonidos incluidos en el seguimiento obstétrico antes que nazca un bebé pueden ser útiles para determinar el grado y la evolución del desarrollo del aparato urinario (riñones, uréteres, vejiga urinaria, uretra, etc.) y posibles defectos anatómicos como la estenosis pieloureteral.
No obstante, esta patología se manifiesta es en vida postnatal. El diagnóstico se realiza mediante:
- Exploración física y entrevista médica.
- Urograma por tomografía computarizada (o urotac).
- Ultrasonografía.
- Análisis de sangre y orina con medición de electrolitos.
- Pruebas de función renal.
A menudo, la estenosis pieloureteral (EPU) puede pasar desapercibida durante años o incluso, décadas hasta que el paciente hace consciencia sobre el problema y acude al urólogo.
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¿Cuál es el peligro con la estenosis pieloureterales? ¿Por qué deben ser corregidas cuanto antes?
La estenosis pieloureteral (EPU) conlleva un riesgo potencialmente mortal que es la insuficiencia renal.
La incapacidad que existe para que el riñón drene la orina recién producida al sitio de almacenamiento hasta el momento de la micción hace que este órgano se sobrecargue de presión que comprimiría no sólo la pelvis renal sino además, la médula y la corteza (donde están las nefronas, las unidades funcionales del riñón). Se calcula que cada riñón produce una gota de orina por minuto.
El tejido medular y cortical de los riñones es altamente sensible a los cambios de presión debido a que una de las funciones de estos órganos es la de monitorear y ayudar a regular la tensión arterial sistémica.
Los riñones regulan la tensión arterial a través de la producción de orina, un ultra filtrado de la sangre circulante. Extrayendo sustancias de desecho como la urea y el exceso de agua y electrolitos como sodio o potasio. Así, el volumen sanguíneo disminuye (volemia) y la tensión de la sangre ejercida sobre el endotelio vascular, es menor.
Pero la tensión arterial no es la única que puede resultar afectada de un problema de obstrucción renal sino además, el riñón mismo. A largo plazo, los tejidos renales pueden sufrir atrofia y perder irreversiblemente la capacidad de filtrar sangre y regular el equilibrio electrolítico del organismo.
Anatomía general de la función urinaria
En la medida en que se realice la pieloplastia de forma oportuna, la sobrecarga renal y los efectos negativos de la obstrucción podrían minimizarse hasta cero.
¿Qué es la pieloplastia?
La pieloplastia es la intervención quirúrgica que tiene como fin reducir o reparar la estrechez que se ha producido en la unión pieloureteral, sitio donde hay el paso de orina desde la pelvis renal hasta el uréter (que desembocará en la vejiga urinaria, donde se acumula el líquido hasta ser excretado por la micción). A esta patología se le conoce como estrechez o estenosis pieloureteral (EPU).
El objetivo de la pieloplastia es aumentar el diámetro del conducto ureteral para que la orina fluya libremente y no encuentre obstáculos mecánicos ni sobrecargue al riñón del que está siendo producida.
Las pieloplastias actuales suelen realizarse con métodos laparoscópicos, minimizando la invasión al cuerpo. Mismos resultados pero con mejor recuperación y menores tasas de complicaciones posteriores.
¿En qué consiste el tratamiento?
¿Cómo es la preparación previa a la intervención?
Antes de la intervención, el paciente debe acudir al médico para ser examinado de forma general. Esto abarca desde aspectos meramente renales (función renal, grado de obstrucción, complicaciones referidas por la patología, revisar exámenes por imágenes médicas, etc.) hasta aspectos a nivel sistémico.
Se realizan pruebas analíticas de sangre y orina para evaluar la química del cuerpo y descartar posibles infecciones de tracto urinario (ITU) ya que podrían complicar la recuperación.
También se toman en cuenta los estilos de vida del paciente y se recomienda cambios de algunos de ellos como:
- No consumir anticoagulantes.
- No consumir antibióticos.
- No consumir analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos.
- Si es adulto, evitar el consumo de alcohol, cigarro y otras drogas.
Si el paciente se encuentra en tratamiento farmacológico debe notificarlo al médico tratante, al igual de todas las condiciones de salud como:
- Anemias.
- Problemas de coagulación.
- Antecedentes de enfermedades cardíacas y vasculares.
- Hipersensibilidad a medicamentos.
- Cirugías previas.
- Nefropatías.
- Hepatopatías.
- Neuropatías.
De esta forma, el equipo médico al estar informado puede prever cualquier complicación que pudiera presentarse y tomar cartas en el asunto.
¿En qué consta la anestesia de este tipo de cirugía? ¿Es segura?
La pieloplastia es un procedimiento quirúrgico poco invasivo (por métodos laparoscópicos) que es totalmente indoloro debido a que se hace uso de la administración de anestesia general.
La seguridad de este importante aspecto del tratamiento está garantizada con base a las pruebas de hipersensibilidad a la anestesia previas a la cirugía propiamente dicha.
Estas pruebas consisten en aplicar una pequeña cantidad de fármacos anestésicos para medir la respuesta del organismo, el nivel de efectividad y descartar procesos de hipersensibilidad a los mismos.
Dentro del quirófano ¿Cómo es el procedimiento?
La gran mayoría de las pieloplastias son ejecutadas con laparoscopia, muchas otras siguen siendo llevadas a cabo con métodos quirúrgicos tradicionales (cirugía abierta). Aquí nos enfocaremos en el abordaje laparoscópico, el más frecuente.
Una vez el paciente es adormecido con la anestesia y ha sido desinfectada la piel donde se realizarán las incisiones de la intervención, se procede a realizar entre tres y cuatro de estas aberturas con bisturíes en la pared abdominal anterior.
Los pasos subsecuentes son los siguientes:
- Se introducen los elementos laparoscópicos (cámara de vídeo e instrumentos quirúrgicos).
- Se llena la cavidad abdominal con gas para distenderla y facilitar el trabajo quirúrgico.
- Se accede hasta la región de la unión pieloureteral afectada.
- Se disecciona la porción ureteral angosta con un bisturí convencional o electrobisturí (que cauteriza en al acto, disminuyendo el sangrado).
- Se disecciona también, una pequeña porción de uretra algo más superior a la primera.
- Se unen los bordes más anchos de la segunda con los más angostos de la primera.
- Se introduce una delgada sonda interna por dentro de esta unión recién formada para asegurar la recanalización mientras ocurre la cicatrización de los tejidos.
- Se suturan los bordes diseccionados del uréter con sutura reabsorbible.
- Se extraen los aparatos laparoscópicos del abdomen y se cierran las incisiones externas.
Pieloplastia cirugía de reparación 01
Pieloplastia cirugía de reparación 02
Pieloplastia cirugía de reparación 03
La sonda introducida dentro del uréter reparado consta de un delgado tubo plástico mejor conocido como doble J se puede ser extraído de forma natural al cabo de unas dos o tres semanas después. También existen sondas semiexternas que pueden sobresalir de la piel para ser retiradas manualmente por el médico cuando la cicatrización del tejido esté completada.
Tipos de pieloplastia (diferentes técnicas que pueden usarse).
Pieloplastia laparoscópica
Pieloplastia por cirugía abierta
La pieloplastia por cirugía abierta requiere que el cirujano realice incisiones con bisturíes, agrandando la longitud de las mismas para poder actuar dentro de la cavidad abdominal y pélvica. Esto acarrea mayor probabilidad de adquirir infecciones post quirúrgicas y pérdida hemática durante la intervención.
¿Qué método es mejor? ¿Quirúrgicos abiertos o laparoscópicos?
- Tipo de estrechez ureteral.
- Grado de estrechez ureteral.
- Morfología del abdomen y los órganos.
- Disponibilidad de instrumental quirúrgico.
- Competencias profesionales del cirujano.
¿Qué cuidados deben seguirse después la intervención?
Después de la cirugía, el paciente debe permanecer unos días en el hospital. Este tiempo variará dependiendo de las necesidades de reposo físico del paciente.
El retorno completo a las actividades cotidianas y laborales también es variable pero por lo general puede producirse cerca de tres semanas después de la intervención.
Las heridas operatorias deben ser cuidadosamente revisadas cada cierto tiempo por el cirujano tratante para prevenir posibles infecciones. La antisepsia de las mismas debe ser a diario con cambio de gasas y aplicación de pomadas antisépticas suaves.
¿Es necesario el uso de una sonda vesical? ¿Por cuánto tiempo debe mantenerse?
Sí es necesario el uso de sonda vesical para drenar la orina desde la vejiga después de estas cirugías para evitar la sobrecarga de presión cuesta arriba y favorecer la normal cicatrización de los tejidos recién suturados.
El tiempo promedio de mantenimiento de sonda vesical es de dos semanas, aunque pudiera ser algo mayor.
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Preguntas frecuentes acerca de la Pieloplastia
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- Endopielotomía percutánea.
- Endopielotomía retrógrada.
- Nefrectomía (si el grado de estrechamiento es severo o hay problemas de tejido conjuntivo).
En más del 95 por ciento de los pacientes tratados con pieloplastia se ha evidenciado una significativa mejoría en cuanto a la permeabilidad del uréter y por ende, efectos positivos para el riñón y la salud en general. Los casos de reincidencia en la estrechez son extremadamente infrecuentes, afortunadamente.
- Sangrados por la orina (hematuria).
- Infecciones de tracto urinario (ITU) debido a que los tejidos uretrales quedan algo sensibles a la orina circulante.
- Infecciones de tracto urinario (ITU) debido a que los tejidos uretrales quedan algo sensibles a la orina circulante.
- Molestias al orinar como ardor o sensación de comezón interna.
- Cicatrices en los sitios de incisión.
La diferencia principal radica en los contrastes anatómicos de un niño comparados con lo de un adulto como, por ejemplo, la ubicación de los riñones (en niños es algo más inferior que en la adultez) y la gravedad de la estrechez, en urología infantil es más urgente realizar este tipo de tratamientos dado que el riñón está en pleno desarrollo y es más fácil de lesionarse a largo plazo.
Los menores también suelen tener una tasa de recuperación más rápida y favorable que los adultos.
Referencias médicas y bibliografía
- Tratamiento endourológico de estenosis pieloureteral en niños Scielo
- Hipertensión arterial originada por estenosis pieloureteral Revista española de nefrología
- Uropatía obstructiva Manual msd para profesionales
- Pieloplastia laparoscópica Revista médica de urología
- Pieloplastia Sociedad chilena de urología
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