Medicina Sexual, Fertilidad, Urología y Andrología en Sevilla.

El maldescenso testicular es la anomalía del testículo que se desarrolla dentro del abdomen en el embrión/feto y luego no se dirige a la bolsa escrotal. Un problema genital frecuente que tiene gran importancia para la vida adulta, tanto para la fertilidad como para el riesgo de desarrollo tumoral. Ha de ser tratado, a ser posible, en el primer año de vida.

Se puede presentar de forma aislada o puede ser un signo más de ciertas anomalías congénitas, endocrinas, cromosómicas o intersexuales (síndromes de prune belly, Karpenter, Klinelferter, trisomía, etc.). En esta sección de nuestra web trataremos únicamente el maldescenso testicular de forma aislada.

La importancia de esta patología radica en:

  • – Su repercusión sobre la fertilidad .
  • – Predisposición a una mayor incidencia de tumores testiculares
  • – La posibilidad de afectación psíquica.

1 – ¿El maldescenso testicular es una enfermedad rara…o es común en los recién nacidos?

La criptorquidia es la anomalía más frecuente del tracto genitourinario en niños varones, con un incidencia ligeramente superior al 1%. La prevalencia (el porcentaje de veces que una enfermedad aparece en la población total) en el momento del nacimiento está en relación con la edad gestacional y el peso del recién nacido. En prematuros menores de 30 semanas de gestación, el porcentaje asciende al 30%, en los menores de 900 g es del 100% y en los nacidos a término, del 2,5%. Entre el primer y tercer mes de vida descienden el 60% de los testes no descendidos en período neonatal, por lo que la prevalencia disminuye al 1%, y este porcentaje se mantiene el primer año de vida. Rara vez se ha observado descenso testicular después de los tres meses de edad, excepto en los pacientes prematuros.

Es más frecuente que suceda en el testículo derecho (70%) que en el izquierdo (30%). Es bilateral en el 10-20% de los casos y la localización más frecuente es inguinal (72%), seguida de la penoescrotal y la abdominal. En el 3% no existe testículo. Se ha observado ascenso testicular en un tercio de los niños cuyos testes descendieron posnatalmente y en entre el 2 y el 45% de los niños con testes escrotales al nacer.

Hay una serie de factores predisponentes maternas, fetales e incluso medioambientales:

Maternos:

  • – Edad avanzada.
  • – Obesidad.
  • – Bajo número de partos.
  • – Insuficiencia placentaria.
  • – Embarazo gemelar.
  • – Diabetes pregestacional o gestacional.
  • – Ingestión muy continuada de cafeína, bebidas de cola o alcohol.

Ambientales:

  • – Tabaco ambiental.
  • – Sustancias: fentolatos, herbicidas y pesticidas organoclorados.

Fetales:

  • – Pretérmino.
  • – Bajo peso.
  • – Hipospadias.

2 – ¿Cómo sé que mi hijo padece criptorquidia? ¿Cuáles son las formas de diagnosticarlo?

Se considera normal el testículo que es visible y palpable en la base del escroto sin necesidad de manipulación. Cuando está situado fuera del escroto se habla de maldescenso testicular.

Según la exploración física, existen dos grandes grupos:

  • – Testículo no palpable: no se encuentra testículo, bien porque no existe o porque es inaccesible a la palpación por estar en el abdomen (testículo intraabdominal).
  • – Testículo palpable: se evidencia un testículo fuera del escroto. Puede ser:
    • · Testículo no descendido palpable: situado en el trayecto normal de descenso testicular pero que no logra descender al escroto o si lo hace, al soltarlo, reasciende inmediatamente.
    • · Testículo ectópico: fuera de la bolsa y del camino normal de descenso testicular. Puede ser femoral, perineal, transversa, etc. La más frecuente es la inguinal superficial, es decir, teste subcutáneo sobre la fascia del oblicuo mayor.
    • · Testículo retráctil: de localización inguinal que desciende, manualmente, al escroto y permanece en él, pero al desencadenarle el reflejo cremastérico asciende. También desciende espontáneamente al escroto cuando se anula el reflejo cremastérico. Se presenta entre el año y los 14 años.
    • · Testículo ascendido (criptorquidia adquirida): es el testículo que estuvo situado en el escroto en los primeros años de vida y luego ascendió al canal inguinal. Se presenta en entre el 3 y el 45% de los testículos retráctiles.

La historia clínica y la exploración física constituyen los pilares fundamentales para la valoración y manejo del niño con maldescenso testicular.

Información que el Doctor preguntará en las primeras consultas:

En los antecedentes interesa saber si hay otros casos de maldescenso testicular en la familia, la duración de la gestación y el peso al nacer. Para el urólogo especializado en pediatría es importante preguntar desde cuándo le aprecian los padres la bolsa escrotal vacía, pues si al nacer los testes estaban en bolsa y después los testículos están fuera del escroto, el diagnóstico será testículo retráctil o testículo ascendido.

Exploración física

Para efectuar correctamente la exploración se ha de tener mimo y cuidado con el bebé:

  • – Temperatura ambiente agradable.
  • – El niño debe estar cómodo, tranquilo y relajado.
  • – El andrólogo debe tener las manos calientes y practicar el examen sin prisa. El mejor momento para realizar el diagnóstico es el período neonatal pues, en esta edad, el reflejo cremastérico está ausente o muy disminuido (este reflejo es el que se produce al estimular la piel de la parte superointerna del muslo, dando lugar a un ascenso del testículo)..

Para la localización del testículo se exploran las zonas más frecuentes de maldescenso, es decir, donde podría encontrarse: región inguinal, púbica/peneana, femoral, perineal, etc.

  • – Situación inicial, espontánea, del teste.
  • – Situación final hasta donde se puede descender manualmente y si asciende o no de nuevo al soltarlo.
  • – Valorar el camino que sigue en su descenso manual.
  • – Tamaño y comparación con el teste contralateral con orquidómetro.
  • – Desarrollo de la bolsa escrotal: en los testículos retráctiles y en los ascendidos suele estar bien desarrollada; en el resto lo habitual es un grado variable de hipoplasia.
  • – Características del cordón espermático: su engrosamiento o el signo de la seda sugiere una persistencia del conducto peritoneo-vaginal o un saco herniario permeable.
  • – Pene: tamaño y posición del meato urinario.

Si se observa un hipospadias proximal (periné, escroto o base del pene) o micropene en un paciente con testículo no palpable bilateral se debe sospechar un trastorno del desarrollo sexual

Exploraciones complementarias

En general, en los testículos palpables no es necesaria ninguna exploración complementaria.

Sólo están indicadas en casos especiales como el “testículo no palpable bilateral” o en cambio se sospecha de un trastorno de la diferenciación sexual (genitales ambiguos, estado intersexual, hipoplasia testicular, hipospadias proximal, micropene, hipospadias con criptorquidia, etc.).

Entre los dos y tres meses de edad se evalúan una serie de indicativos:

Estudio hormonal:

  • – Hormona tiroestimulante (TSH).
  • – Hormona foliculoestimulante (FSH).
  • – Hormona luteinizante (LH) basales (para valorar la existencia de células de Leydig).
  • – Hormona inhibidora de mülleriana (HIM) e inhibina B (para apreciar la presencia de células de Sertoli).
  • – En niños mayores de tres meses se realizará además el test de la gonadotropina coriónica humana (HCG).

Otras exploraciones posibles para casos más complejos:

  • – Estudio genético y cariotipo.
  • – Ultrasonidos abdominal y pélvico para identificar la posible presencia de restos müllerianos.
  • – Resonancia magnética (RM) para complementar en caso de duda.
  • – Laparoscopia, que también está indicada en la mayoría de estos casos especiales, además de en teste no palpable.

Testículo no palpable unilateral

  • Ultrasonido. No debe ser una exploración cotidiana, pues tiene menos rendimiento que una buena exploración física. Sin embargo, ante un teste no palpable, sobre todo en el paciente obeso, se debe realizar una exploración con ultrasonido, pues no es invasiva y tiene una sensibilidad y especificidad elevadas.
  • Resonancia magnética angiográfica. Permite identificar, en la fase de contraste retardado, los vasos del plexo pampiniforme y proporciona una información de la situación anatómica y de la morfología testicular.
  • Laparoscopia. Está indicada si no se ha logrado evidenciar testículo, pues tiene la gran ventaja de ser, a la vez, diagnóstica y terapéutica.

3 – Soluciones y tratamiento: opciones posibles y resultados

El testículo que está situado fuera del escroto sufre alteraciones en su bioquímica y en su fisiología, con una maduración anómala: disminución del número de células germinales y de Leydig, ausencia de maduración de las primeras, degeneración mitocondrial, túbulos seminíferos de menor calibre, fibrosis peritubular o perivascular y otras alteraciones que se describen en el capítulo sobre el testículo prepuberal.

Los principales objetivos del tratamiento hormonal o quirúrgico son la mejora de la fertilidad futura, la prevención de una degeneración maligna, conseguir en el menor un cuerpo sin problemas estéticos ni funcionales (que permitan un adecuado desarrollo psicosocial) y permitir el diagnóstico precoz de un posible tumor testicular futuro, ya que es algo más frecuente en estos pacientes que en la población general.

Los testículos retráctiles o en ascensor no precisan, por regla general, ningún tratamiento, pero requieren, al menos, una consulta anual, pues se ha descrito que una proporción mayor del 30% tiene riesgo de ascender y requerir orquidopexia.

Tratamiento hormonal

Actualmente, en la última década, no se recomienda el tratamiento hormonal por su baja efectividad, pues sólo consigue el descenso testicular en el 20% de los casos y una quinta parte de los mismos reascienden seis meses después. La efectividad parece ser mayor cuanto más abajo está situado el testículo.

Los resultados con los dos tipos de tratamiento hormonal que existen en el mercado europeo (HCG y la hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH]) son prácticamente similares. La HCG tiene efectos secundarios y ésta ha sido otra de las razones por las que se ha abandonado su uso.

En nuestra consulta de Sevilla, no usamos este tratamiento, excepto en algunos casos muy específicos (sencillos) cuyos resultados se prevean óptimos y además se quiera evitar la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

La edad de la orquidopexia ha ido disminuyendo para mejorar la fertilidad en la edad adulta.

Actualmente, muchos artículos sugieren que el maldescenso testicular es una
endocrinopatía desencadenada por su localización anómala, más que una anomalía anatómica de la localización testicular y, por ello, recomiendan realizar la orquidopexia entre los 6 y 12 meses de edad, y como máximo antes de los 18 meses.

La técnica quirúrgica es distinta según el testículo sea palpable o no. Los palpables se abordan por incisión inguinal o por incisión escrotal alta (técnica de Bianchi). Los no palpables se exploran y tratan con laparoscopia.

  • Testículos palpables. Se recomienda seguir los siguientes principios quirúrgicos: a) tratamiento de la hernia inguinal asociada; b) movilización del testículo y vasos espermáticos; c) sección de las fibras del cremáster; d) no disección entre los vasos y el deferente, y e) realización de bolsillo del dartos para colocar el teste en el escroto sin tensión.
  • Laparoscopia. En primer lugar, bajo anestesia general, se realizará una exploración física del canal inguinal. Si existe teste se procede a la orquidopexia por vía inguinal. Por el contrario, si no se palpa testículo se procede a la laparoscopia.
  • Prótesis testicular. Algunos centros recomiendan su colocación por motivos psicológicos para permitir el desarrollo de un esquema corporal normal.

4 – Pronóstico, problemas y complicaciones de esta enfermedad

Resultados de la cirugía

Si es realizada por un equipo experto de cirugía o urología pediátricas los resultados son buenos y el riesgo de que suceda alguna complicación es baja. Tiene una efectividad del 95% en los testículos palpables y entre el 85 y el 90% en los no palpables. Cuando se utiliza la técnica de Fowller-Stephens en un tiempo los buenos resultados son del 74% frente al 85-90% cuando se realiza en dos tiempos.

Control postoperatorio

Es aconsejable un control periódico y prolongado: el primer año, se hace al 1, 6 y 12 meses de postoperatorio; después el control es cada 1 o 2 años, para valorar el desarrollo testicular. Es útil enseñar al paciente a hacerse la autoexploración, porque aunque el riesgo de malignización (tumoración) sea bajo, puede ocurrir a partir de la segunda década de la vida.

Espermiograma

El espermiograma de los adultos con maldescenso testicular es mejor en los casos unilaterales (un sólo testículo) y va aumentando en relación a quienes se sometieron a la cirugía de forma precoz. La localización concreta inicial del teste maldescendido parece no influir en la fertilidad.

Degeneración maligna

Actualmente las posibilidades de que en un futuro la criptorquidia predisponga a un tumor testicular se calculan entre 2 y 6 veces más que la población general, dependiendo de la edad a la que se efectuó la orquidopexia. Si ésta se realizó antes de los 12 años las posibilidades son 2 veces más que la población general, y si se practicó después de los 13 aumenta 6 veces más. Existe mayor riesgo de tumor en los bilaterales, intraabdominales y cuando se asocian a anomalías genitales.

Control postoperatorio Es aconsejable un control periódico y prolongado: el primer año, se hace al 1, 6 y 12 meses de postoperatorio; después el control es cada 1 o 2 años, para valorar el desarrollo testicular. Es útil enseñar al paciente a hacerse la autoexploración, porque aunque el riesgo de malignización sea bajo, puede ocurrir a partir de la segunda década de la vida.

5 – Preguntas frecuentes sobre el maldescenso testicular

¿Hay algún remedio o solución que no sea la cirugía? ¿Masajes? ¿Fisioterapia? ¿Medicamentos y hormonas?
Lamentablemente no es tan sencillo, entrar a quirófano es la solución necesaria para el restablecimiento de la normalidad testicular. No existe ningún otro método, puesto que como hemos visto el tratamiento con hormonas es a menudo complementario y anterior a la cirugía, pero no sustitutivo de ella. Por supuesto no se debe manipular manualmente con masajes o fisioterapia la zona puesto que no sólo no se conseguiría nada sino que puede ser perjudicial.

Mi bebé tiene un testiculo que aparece y desaparece de su bolsa escrotal ¿Padece maldescenso testicular?
Si presenta ese comportamiento variable, muy probablemente se trate de testículo retráctil, no de maldescenso testicular. Como hemos comentado anteriormente en esta misma página, los testículos retráctiles no requieren cirugía, sino observación y paciencia, pues es una condición que se tiende a solventar por sí misma cuando el varón se acerca a la pubertad.

El Dr. Pedro Lopez Pereira reputado urólogo que ha tratado en su larga experiencia a cientos de niños en el Hospital de La Paz de la Comunidad de Madrid, es el titular de nuestra Unidad Pediátrica y la persona que realiza todas las intervenciones y el seguimiento de los resultados.

Esta página fue repasada el 06/04/2019

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